OŠTEĆENJA MOZGA U NAJRANIJOJ ŽIVOTNOJ DOBI

Mjesto oštećenja djeteta ovisi o gestacijskoj dobi djeteta, a objašnjava se promjenom prokrvljenosti središnjeg živčanog sustava tijekom sazrijevanja. U nedonoščeta mlađeg od 35 tjedana oštećenja su smještena u dubljim dijelovima mozga (periventirkularno područje), a u novorođenčadi iznad 35 tjedana života obično su smještena u kori mozga i ispod nje. Najčešći uzrok oštećenja mozga novorođenčadi su intrakranijalna krvarenja i hipoksično-ishemične ozljede (ozljede koje nastaju zbog neadekvatne opskrbe kisikom). Neurološki razvoj ovisi o vremenu nastanka oštećenja, mjestu i opsežnosti oštećenja.

MOŽDANA KRVARENJA

Intrakranijska krvarenja (krvarenja u tkiva ispod lubanje) su česta u novorođenačkoj dobi. Učestalost i vrsta krvarenja ovisi o gestacijskoj dobi. Što je manja gestacijska dob, to je veća učestalost krvarenja. Učestalost intrakranijskih krvarenja u novorođenčadi je od 2% do 30% i više prema nekim izvorima podataka.

Intrakranijska krvarenja se dijele na ekstracerebralna i intracerebralna krvarenja.

Ekstracerebralna krvarenja su krvarenja iznad samog mozga i u ovisnosti o moždanim ovojnicama mogu biti epiduralna, subduralna i subarahnoidalna.

Epiduralno krvarenje je obično vezano za prijelom lubanje. Praćeno je progresivnim pogoršanjem neuroloških simptoma i obično, na žalost, ima smrtan ishod.

Subduralno krvarenje je danas rijetko i uzrokovano je prvenstveno traumom u porođaju, osobito kod stanja koja zahtijevaju kirurško dovršenje poroda (uska zdjelica u prvorotke, stara višerotkinja, nesrazmjer majčine zdjelice i glave djeteta, stav zatkom, ispala ručica i dr). Obično se javlja u donešene novorođenčadi. Ovisno o lokalizaciji i intenzitetu simptomi mogu biti minimalni ili čak može biti bez simptoma, pa sve do smrtnog ishoda.

Subaarahnoidalno krvarenje je krvarenje s najboljom prognozom od svih oblika krvarenja. Češće je u nedonošćadi. Uzrok mu je najčešće hipoksija (nedostatak kisika), rjeđe trauma. Očituje se različim simtpomima koji mogu biti vrlo blagi, ali mogu imati i teški, progresivan tijek sa smrtnim ishodom.

Intracerebralna krvarenja su krvarenja u moždana tkiva. Razlikujemo periventrikularno krvarenje i intraventrikularno krvarenje, ovisno o odnosu na ventrikul (moždanu komoru). Iako se ponajprije smatraju ozljedom nedonoščeta, sve se češće dokazuju i u donošene novorođenčadi. Obično su uzrokovana hipoksijom ili traumom. Idealna metoda za dijagnosiku peri i intraventrikularnih krvarenja je ultrazvuk, kojom se ove promjene mogu otkriti s točnošću od 95% u usporedbi s CT nalazom, a dobro korelira i s MR nalazom mozga djeteta.

Veličina krvarenja stupnjuje se po Papilleovoj. Razlikujemo četiri stupnja krvarenja. Krvarenje prvog stupnja je lokalizirano na tzv. germinativni matriks, najčešće mjesto gdje se krvarenje javlja. Kod krvarenja drugog stupnja krvarenje prodire u moždane komore, ali ih ne širi. Krvarenja I i II stupnja se nazivaju i nekompliciranim krvarenjima.

Krvarenje trećeg stupnja nastaje ako krv u većoj količini prodre u možane komore uzrokujući njihovo širenje. Četvrti stupanju nastaje prodorom krvi iz moždane komore u moždano tkivo.  Krvarenja III i IV stupnja su takozvana komplicirana krvarenja. Manifestiraju se znatnijim strukturnim promjenama moždanog tkiva i poremećajima u neurološkom razvoju djece.

Glavni čimbenik koji utječe na prognozu je opsežnost krvarenja i razvoj komplikacija. Manja krvarenja izazivaju blažu kliničku sliku, a veća krvarenja težu. Djecu s moždanim krvarenjima nužno je pratiti tijekom razvoja da bi se mogla procijeniti težina njihovog neurološkog odstupanja i kasniji mentalni (kognitivni) razvoj.

Krvarenja I i II stupnja rijeđe uzrokuju motoričke i kognitivne posljedice, iako po nekim autorima i do 30% djece s ovim stupnjevima krvarenjima pokazuju neki neurorazvojni poremećaj. U djece s krvarenjem III stupnja  u visokom se postotku može razviti cerebralna paraliza ili neki oblik neuromotornog odstupanja. Kod IV stupnja krvarenja je smrtnost velika (81%) ili ukoliko dijete preživi postoji teško neurološko oštećenje u obliku znatnog motornog oštećenja, često praćenog i kognitivnim oštećenjem.

HIPOKSIČNO-ISHEMIČNA ENCEFALOPATIJA

Hipoksično-ishemična encefalopatija je neprogresivna encefalopatija koja nastaje kao posljedica manjka kisika u krvi (hipoksemija) i/ili poremećaja opskrbe mozga krvlju i kisikom (ishemija).  Učestalost hipoksično-ishemične encefalopatije nije točno poznata, ali je češća u nedonošene djece. Posljedica hipoksično-ishemične encefalopatije u novorođenčeta može biti trajno oštećenje, cerebralna paraliza,mentalna retardacija i epilepsija. Česta udruženost hipoksično-ishemičnog oštećenja i moždanog krvarenja povezuje uzrok obje vrste oštećenja i vjerojatno se radi o dvije epizode tijekom iste, osnovne bolesti novorođenčeta.

Hipoksično-ishemična encefalopatija se po težini može podijeliti u tri stupnja: lakšu, srednje tešku i tešku.  

Od tipova hipoksično-ishemičog oštećenja mozga spomenut ćemo žarišnu i višežarišnu ozljedu i periventrikularnu leukomalaciju.

Najčešću uzrok žarišnog ili višežarišnog moždanog oštećenja su tromboembolična zbivanja povezana s infarktima posteljice, infekcijom, traumom, stvaranjem tromba, poremećajima zgrušavanja i dr. U 50% novorođenčadi s žarišnim ishemičnim oštećenjima zahvaćena je srednja moždana arterija (arteria cerebri media), češće lijeva. Venske tromboze su rjeđe. Žarišne i višežarišne ozljede mogu nastati u različitim fazama razvoja mozga i dovode do smrti stanica s gubitkom moždanog tkiva i stvaranja šupljina. U kliničkoj slici dominiraju žarišni epileptički napadi, cerebralna paraliza sa slikom hemipareze, a ako se radi o generaliziranim oštećenjima nastaje spastična tetrapareza.

Periventrikularna leukomalacija jest hipoksično-ishemično oštećenje koje obično nastaje u nedonoščadi niske gestacijske dobi, upravo zbog specifičnosti stupnja razvoja njihovog mozga. Zbog smrti stanica dolazi do stvaranja šupljina smještenih u blizini moždanih komora, a obično je praćeno i povećanjem moždanih komora (ventrikulomegalijom).  Vlakna moždanih puteva odgovornih za motoriku prolaze upravo dijelom mozga gdje se najčešće javlja periventrikularna leukomalacija. Posljedica periventrikularne leukomalacije skoro uvijek je cerebralna paraliza.