FRÜHKINDLICHE HIRNSCHÄDIGUNGEN

Die Stelle der Schädigung hängt vom Gestationsalter des Kindes ab und wird durch eine Veränderung in der Durchblutung des Zentralnervensystems während seiner Reifung erklärt. Bei Frühgeborenen, die jünger als 35 Wochen sind, befinden sich die Schädigungen in den tiefer gelegenen Teilen des Gehirns (periventrikuläre Bereiche), und bei Neugeborenen, die älter als 35 Wochen sind, befinden sie sich üblicherweise in und unterhalb der Hirnrinde. Die häufigste Ursache von Hirnschädigungen bei Neugeborenen sind intrakranielle Blutungen und hypoxisch-ischämische Schädigungen (verursacht durch mangelnde Sauerstoffversorgung). Die neurologische Entwicklung hängt vom Zeitpunkt, von der Stelle und vom Ausmaß der Schädigung. 

HIRNBLUTUNGEN

Intrakranielle Blutungen (Blutungen im Gewebe unterhalb des Schädels) treten häufig bei Neugeborenen auf. Die Häufigkeit und die Art der Blutung hängen vom Gestationsalter ab. Je niedriger das Gestationsalter, desto häufiger sind die Blutungen. Die Häufigkeit von intrakraniellen Blutungen bei Neugeborenen liegt bei 2-30%, laut einigen Quellen ist sie sogar noch höher.  

Intrakranielle Blutungen werden in extrazerebrale und intrazerebrale Blutungen aufgeteilt.

Extrazerebrale Blutungen bezeichnen Blutungen unmittelbar oberhalb des Gehirns und abhängig von den betroffenen Hirnhäuten spricht man von Epidural-, Subdural- und Subarachnoidalblutungen.

Eine Epiduralblutung entsteht üblicherweise bei Schädelfrakturen. Sie geht mir progressiver Verschlechterung von neurologischen Symptomen einher und ist meistens leider tödlich.

Subduralblutungen sind heutzutage selten und werden vor allem durch einem Geburtstrauma verursacht, besonders wenn es sich um Situationen handelt, wo chirurgische Eingriffe notwendig sind um die Entbindung zu vollenden (enges Becken bei Erstgebärenden, ältere Mehrgebärende, Kopf-Becken-Missverhältnis, Beckenendlage, Querlage u.a.). Üblicherweise sind Reifgeborene davon betroffen. Abhängig von der Stelle und der Intensität kann der Umfang der Symptome variieren von minimalen, die manchmal gar ausbleiben, bis zum einem tödlichen Ausgang.

Subarachnoidalblutungen haben unter den Hirnblutungen die beste Prognose. Sie sind häufiger bei Frühgeborenen und werden meistens durch Hypoxie (Sauerstoffmangel), seltener durch Traumata verursacht. Sie gehen mit unterschiedlichen Symptomen einher, die sehr mild, aber auch schwer und progressiv mit tödlichem Ausgang verlaufen können.

Intrazerebrale Blutungen bezeichnen Blutungen ins Hirngewebe. Abhängig vom Verhältnis zu den Hirnventrikeln unterscheiden wir zwischen periventrikulären und intraventikulären Blutungen. Obwohl er vor allem bei Frühgeborenen auftritt, wird dieser Typ von Schädigungen  immer öfter auch bei Reifgeborenen festgestellt. Die üblichen Ursachen sind Hypoxie oder Traumata. Die ideale Diagnosemethode für peri- und intraventikuläre Blutungen ist der Ultraschall, der im Vergleich zu einem CT-Befund solche Erscheinungen mit einer Genauigkeit von 95% feststellt und zudem mit einem MR-Befund gut korreliert.

Das Ausmaß der Blutung wird nach Lou Ann Papile eingestuft. Wir unterscheiden zwischen vier Blutungsgraden. Eine Blutung ersten Grades beschränkt sich auf die germinale Matrix, wo Blutungen am häufigsten auftreten. Eine Blutung zweiten Grades dringt in den Hirnventrikeln hinein, aber ohne eine Ventrikelvergrößerung herbeizuführen. Blutungen ersten ( I ) und zweiten ( II ) Grades werden noch als unkomplizierte Blutungen bezeichnet.

Eine Blutung dritten Grades bezieht sich auf das Eindringen von viel Blut in die Hirnventrikeln, wobei es zu Ventrikelvergrößerungen kommt.
Der vierte Grad bezeichnet das Eindringen von Blut aus den Hirnventrikeln ins Hirngewebe. Die Blutungen dritten ( III ) und vierten ( IV ) Grades sind die sogenannten komplizierten Blutungen. Sie manifestieren sich durch erhebliche strukturelle Änderungen im Hirngewebe und Störungen bei der neurologischen Entwicklung des betroffenen Kindes.

Die Hauptfaktoren, die sich auf die Prognose auswirken, sind das Ausmaß der Blutung und die Entwicklung der Komplikationen. Geringere Blutungen ergeben ein milderes und größere ein schwereres Krankheitsbild. Es ist notwendig Kinder mit Hirnblutungen kontinuierlich während ihrer Entwicklung zu beobachten, um die Schwere ihrer neurologischen Abweichung und ihre spätere geistliche (kognitive) Entwicklung einschätzen zu können.

Blutungen ersten und zweiten Grades verursachen selten motorische und kognitive Folgen, obwohl nach einigen Autoren selbst bis zu 30% der Kinder mit solchen Blutungen die eine oder andere Neuroentwicklungsstörung aufweisen. Bei Kindern mit Blutungen dritten Grades besteht ein großes Risiko, dass sie an einer Zerebralparese oder an einer anderen Form von neuromotorischen Abweichungen erkranken. Bei Blutungen vierten Grades ist die Todesrate sehr hoch (81%) und falls das Kind doch überlebt, dann entsteht eine schwere neurologische Schädigung, die oft mit einer kognitiven Schädigung einhergeht.

HYPOXISCH-ISCHÄMISCHE ENZEPHALOPATHIE

Eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie ist eine nicht progressive Enzephalopathie, die wegen Sauerstoffmangel im Blut (Hypoxämie) und/oder Störungen bei der Blut- und Sauerstoffversorgung im Gehirn entsteht (Ischämie). Die genaue Häufigkeit von hypoxisch-ischämischen Enzephalopathien ist nicht bekannt, aber sie tretten häufiger bei Frühgeborenen auf. Die möglichen Folgen einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie bei einem Neugeborenen sind: dauerhafte Schädigungen, Zerebralparese, geistliche Behinderung und Epilepsie. Das häufige Einhergehen von hypoxisch-ischämischen Enzephalopathien mit Hirnblutungen deutet auf eine gemeinsame Ursache von beiden Schädigungstypen hin und auf die Tatsache, dass es sich wahrscheinlich von zwei Episoden einer und derselben Grunderkrankung eines Neugeborenen handelt.     

Hypoxisch-ischämische Enzephalopathien lassen sich nach ihrer Schwere in drei Stufen aufteilen: leichte, mittelschwere und schwere. 

Bei den hypoxisch-ischämischen Typen von Hirnschädigungen werden wir noch fokale und multifokale Schädigungen und periventrikuläre Leukomalazie erwähnen. .

Die häufigsten Ursachen einer fokalen oder multifokalen Hirnschädigung sind thromboembolische Ereignisse, verbunden mit folgenden Erscheinungen: Plazentainfarkte, Infektionen, Traumata, Thrombusbildungen, Blutgerinnungsstörungen usw. Bei 50% der Neugeborenen mit fokalen ischämischen Schädigungen ist die mittlere Gehirnschlagader (Arteria cerebri media), häufiger die linke, betroffen. Venenthrombosen sind seltener. Fokale und multifokale Schädigungen können in den unterschiedlichen Entwicklungsphasen des Gehirns entstehen und verursachen Zelltod mit Gewebeverlust im Gehirn, wobei Höhlen im Gehirn entstehen. Das Krankheitsbild ist vor allem durch fokale epileptische Anfälle und Zerebralparese mit hemiparetischem Krankheitsbild gekennzeichnet, und wenn es sich um allgemeine Schädigungen handelt, dann kommt es zu einer spastischen Tetraparese.  

Eine periventrikuläre Leukomalazie bezeichnet eine hypoxisch-ischämische Schädigung, die üblicherweise bei sehr Frühgeborenen auftritt und zwar gerade auf Grund der spezifischen Entwicklungsstufe ihres Gehirns. Der Zelltod verursacht die Entstehung von Höhlen in der Nähe der Hirnventrikel und üblicherweise kommt es auch zu Ventrikelvergrößerungen (Ventrikulomegalie). Die Fasern des Gehirns, die für die Motorik zuständig sind, verlaufen gerade durch die Teile des Gehirns, wo periventrikuläre Leukomalazien am häufigsten entstehen. Die Folge einer periventrikulären Leukomalazie ist fast immer eine Zerebralparese.