IMATE LI PITANJE: poliklinika@zg.t-com.hr


Rehabilitacija djece s cerebralnom paralizom

Rehabilitacija djece s cerebralnom poremetnjema kretanja (distoni sindrom, neurorizično dijete)


REHABILITACIJA DJECE S CEREBRALNOM PARALIZOM

Postoje brojne kontroverze u liječenju i rehabilitaciji cerebralne paralize (CP). Ne postoji jedinstven stav o terapiji cerebralne paralize (CP), ali je uglavnom jedinstveno stajalište da se CP ne može izliječiti, da je CP doživotno stanje. U stručnoj i znanstvenoj literaturi također je vrlo raširen stav da različite terapijske intervencije (različiti oblici fizioterapije, ortopedski zahvati, lijekovi  i dr.) ne mogu bitno promjeniti tijek bolesti. U praksi to znači lagano pogoršanje postojećeg stanja s vremenom i rastom.

Ovdje moramo naglasiti da to nije stav rehabilitacijskog tima Poliklinike. Naš stav je da pravilnim i intenzivnom rehabilitacijom možemo u  značajnom postotku poboljšati stanje i kvalitetu života djece s CP. Samim tim vjerujemo da možemo promjeniti tijek bolesti (vidi pod Rehabilitacijska metoda prema Stojčević Polovini).

PRIRODNI TIJEK CEREBRALNE PARALIZE

Kako se u znanstvenoj i stručnoj literaturi objašnjava tijek bolesti i što znači bitno promjeniti?

Tijek bolesti najjednostavnije možemo objasniti klasifikacijom koja ocjenjuje težinu kliničke slike u djece s CP (GMFCS, Gross Motor Function Classification System, danas daleko najraširenija klasifikacija u svijetu). Prema GMFCS klasifikaciji postoji pet stupnjeva težine kliničke slike; stupanj I je najlakši oblik CP i stupanj V je najteži. Svaki stupanj GMFCS se može povezati s određenim motoričkih sposobnostima (obično se uzima rezultat dobijen s GMFM testiranjem, izražen u postotku). Tako se recimo za dijete s CP, procjenjeno kao GMFCS V,  očekuje da će tijekom svog razvoja doseći oko 15% motoričkih vrijednosti testirano s GMFM-88 (oko 20% testirano s GMFM-66).  Kada dosegne svoj limit motoričkih vrijednosti, što je za dijete s  CP GMFCS V negdje oko druge godine života, nije vjerojatno da će dalje napredovati, još manje je vjerojatno da će prijeći u stupanj IV (lakši oblik). Najvjerojatnije je da će stanje ostati isto, a s vremenom se lagano pogoršavati. Takav scenario predstavlja prirodni tijek CP. To je mišljenje i stav većine znanstvenika i liječnika koji se bave s cerebralnom paralizom.

Što znači bitno promjeniti tijek bolesti? To znači kroz rehabilitaciju postići da dijete s cerebralnom paralizom unaprijedi svoj GMFCS stupanj na bolje. Promjeniti tijek bolesti znači postići da dijete s cerebralnom paralizom bude što sličnije zdravom djetetu, koliko god je to moguće.

KAKVI SVE POSTOJE PRISTUPI I RAZMIŠLJANJA O REHABILITACIJI CEREBRALNE PARALIZE?

Vrlo često je rehabilitacija kompleksna i može uključivati: fizioterapiju, različite ortopedske operativne zahvate, radnu terapiju, govornu terapiju i edukatorsko rehabilitatorski tretman. Ponekad, uglavnom kod vrlo povišenog mišićnog tonusa upotrebljava se botulinum toksin (Botox, Dysport), baclofen (oralno ili preko intratekalne baklofenske pumpe) te selektivna dorzalna rizotomija (selective dorsal rhizotomy). Jednako tako je neophodno neuropedijatrijsko praćenje, vrlo često i kontrole drugih specijalista, prvenstveno okuliste i otorinolaringologa.  

Najpoznatiji terapijski pristupi u liječenju cerebralne paralize su: Neurorazvojna terapija –Bobath, Vojta, Peto- konduktivna edukacija, senzorna integracija te drugi manje poznati i zastupljeni terapijski pristupi. Dosadašnja istraživanja nisu pokazala i jasno potvrdila prednost jednog tipa terapije pred drugim.

Neurorazvojna terapija - Bobath metoda (Neurodevelopment Therapy, NDT)

Neurorazvoja terapija - Bobath metoda (Neurodevelopmental Therapy, NDT) je vjerojatno najraširenija metoda u zapadnoj Europi, USA i Australiji. U svojim počecima NDT se zasnivao na inhibiciji abnormalnog mišićnog tonusa i trajno prisutnih primitivnih refleksa uz facilitaciju (olakšavanje, pomaganje) normalnih pokreta (1). Djeci s cerebralnom paralizom se pokušava dati osjećaj i iskustvo normalnih pokreta, pri čemu su se u ranijim fazama više koristili refleksno inhibirajući stavovi (RIP - reflex inhibiting postures), uglavnom statički.

Razvoj NDT se s vremenom sve više pomicao prema poticanju reakcija uspravljanja i ravnoteže čiji je razvoj insuficijentan u većoj ili manjoj mjeri u sve djece s cerebralnom paralizom. Spriječavanje abnormalnih obrazaca pokreta i facilitacija reakcija uspravljanja i ravnotežnih reakcija se pokušava postići preko ključnih točaka, većinom smještenih proksimalno (bliže centru tijela), ali i distalnih (udaljenih od centra tijela). Izbjegavaju se pasivni pokreti. Važan dio pristupa uključuje pravilnu njegu djeteta (handling) u svakodnevnim aktivnostima (oblačenje, svlačenje, nošenje i dr.).

U svojim počecima je terapija provođena praćenjem normalnog razvoja, ali s vremenom je NDT koncept doživio brojne promjene. U novijem pristupu tijekom NDT terapije često se sugerira da pojedine komponente razvoja nisu neophodne (najčešće se navodi da mnogo djece može hodati bez da je ikad puzalo).

Unatoč tome što je NDT, odnosno Bobath koncept, najrašireniji pristup,  pregled stručne literature ukazuje da NDT ne može bitno utjecati na prirodni tijek cerebralne paralize. To je u svojoj studiji pokazala Američka akademija za cerebralnu paralizu i razvojnu medicinu (American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine). Nije dokazana nikakva prednost NDT u odnosu na druge terapije. Uz izuzetak poboljšanja prilikom dinamičke pokretljivosti (za što postoje oskudni, ali relativno konzistentni dokazi) nije dokazano da uz NDT tretman dolazi do poboljšanja abnormalnih motoričkih odgovora, usporavanja ili prevencije kontraktura, to jest da dolazi do poboljšanja normalnog motornog razvoja ili poboljšanja funkcionalnosti motoričkih vještina. Također nije dokazano da NDT tretman koristi u socijalno emocionalnom, govornom i kognitivnom razvoju, poboljšanim interakcijama roditelja i djeteta kao i većim zadovoljstvom roditelja (2). Jednako tako sistematski pregled istraživanja o učinkovitosti NDT u neurorizične djece (3) nije pokazao učinkovitost NDT.

Vojta metoda

Osnivač terapije je prof. Vaclav Vojta, neurolog.  Razvoj metode je počeo 1954, prvo u Pragu, kasnije u Münchenu. Terapija prema Vojti je zasnovana na refleksnoj lokomociji. Refleksna lokomocija se definira kao recipročna motorička aktivnost globalnog karaktera. Prema prof. Vojti, refleksna lokomocija se nalazi u sve zdrave novorođenčadi; to su urođeni mehanizmi kretanja, odnosno neonatalni automatizam. Refleksna lokomocija se sastoji od refleksnog puzanja i refleksnog okretanja. U normalnom motornom razvoju ne vidimo u cijelosti refleksnu lokomociju, ali pojedini djelovi su prisutni u pojedinim fazama normalnog razvoja.

U djece koja će kasnije razviti cerebralnu paralizu nemamo zastupljene sve elemente koji su normalno prisutni u određenoj fazi razvoja. Ukoliko uslijed djelovanja terapije potaknemo refleksnu lokomociju, pojedini elementi mogu se pohraniti u središnji živčani sustav i kao takvi se kasnije upotrijebiti za razvoj pojedinih funkcija.
 
Refleksna lokomocija se izaziva preko dva osnovna položaja i devet podražajnih zona.

Nosioci terapije su educirani roditelji. Preporuča se provođenje terapije svakodnevno dva do četiri puta.

Kako je već prije opisano u medicinskoj literaturi nije jasno opisana jasna prednost jedne terapijske metode u odnosu na drugu.  U sistematskom pregledu učinka rane intervencije na motorni razvoj (3) iz 2005. godine osam studija  je proučavalo učinak NDT- Bobath metode i u njih sedam nije zabilježen povoljniji motorički ishod u djece liječene prema principima NDT-Bobath u odnosu na kontrolnu grupu. Jedina studija koja je pokazala određene pomake je u stvari uspoređivala dvije grupe djece tretirane po NDT principima, ali uz različit inenzitet. U istom radu autori opisuju studiju u kojoj su bolje rezultate postigla djeca uz redovitu primjenu Vojta terapije u odnosu na grupu u kojoj nije dovoljno primjenjivana Vojta terapija.

Peto Metoda – konduktivna edukacija

Prof. Andreas Peto (Budimpešta, Mađarska) je razvio konduktivnu edukaciju, metodu koja kombinira edukaciju i tretman. Konduktivna edukacija se provodi u grupama predvođeim konduktorima. Konduktor je kombinacija fizioterapeuta, radnog terapeuta, logopeda i pedagoga, uključuje četverogodišnju univerzitetsku edukaciju. Program je intenzivan i repetitivan, traje gotovo cijeli dan i uključeni su  brojni aspekti svakodnevnog života: pokretljivost, samozbrinjavanje, priprema za školu. Bazična pokretljivost se sistematski uvježbava uz verbalna uputstva, djeca se potiču da verbaliziraju dani zadatak (Ustajem se sa stolice!). Često se upotrebljavaju pjesme i rime radi lakšeg učenja i motivacije. Važna karakteristika konduktivne edukacije je da se djeca potiču da izvrše pojedini zadatak na najbolji mogući način pri čemu sama kvaliteta pokreta i kretanja nije u prvom planu.

Pregledom literature (izvještaj AACPDM, American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine) (4)  nije potvrđena učinkovitost konduktivne edukacije .

Senzorna integracija

Jean Ayres je 1960. počela razvijati teorijski model senzorne integracije. Orginalno je zamišljena da pomogne prilikom problema u učenju, a kasnije je prilagođena djeci s neurološkom problemima, uključujući i cerebralnu paralizu, mentalnu retardaciju, autizam, ADHD i dr. Značajan broj djece s cerebralnom paralizom ima različite senzorne poremećaje i senzorna integracija bi trebala omogućiti bolje registriranje i preradu senzornih informacija i posljedično bolje učenje i funkcioniranje u svakodnevnom životu .
Terapija senzorne integracije se često kombinira s drugim metodama, (pri čemu su ograničena iskustva sa Stojčević Polovina metodom) pa smo je i mi počeli provoditi u našoj Poliklinici u svrhu pedagoškog poticanja.

Terapija baklofenom

Baclofen je agonist inhibitornog neurotransmitera GABA i koristi se kod generalizirane spastičnosti, obično kod djece s težim oblicima CP. Primjenjuje se oralno ili intratekalno, kada je veći učinak. Terapijski učinak bi trebao biti lakša njega, smanjivanja boli, poboljšanje spavanja i sporiji razvoj kontraktura.

Terapija botulinum toxinom ( Botox, Dysport)

Botulinum toxin je postao standardan tretman za hipertonus (spastičnost) pojedinih mišića u djece s cerebralnom paralizom, kao alternativa oralnoj ili intratekalnoj primjeni baklofena. Botulin toksin  privremeno smanjuje ukočenost mišića blokiranjem neuromuskularne spojnice, uzrokujući ujedno i mišićnu slabost. Učinak traje oko 3-4 mjeseca. Važno je da nema fiksne kontrakture na planiranom mjestu liječenja. Najčešća primjena je u potkoljenice (m. gastrocnemius). S obzirom da se u stvari daje injekcija, prije primjene mogu se ponekad dati blage doze sedativa. Ne preporučuje se primjena u djece mlađe od 2 godine. Često se kombinira s ortozama, imobilizacijom ili fizikalnom terapijom.

Relativno brojne studije pokazuju statistički značajno, iako malo, poboljšanje GMFM rezultata (5). U  medicinskoj literaturi se navodi podatak da prosječno poboljšanje mjereno GMFM iznosi oko 3% (6), što svakako znači napredak za dijete s cerebralnom paralizom, doduše privremeni, ali ne tako veliki da bi se bitno mogao promjeniti GMFCS stupanj, odnosno da bi dijete prešlo u lakši oblik cerebralne paralize.

Potrebno je pažljivo selekcionirati upotrebu botulinum toxina  kako radi eventualnih štetnih posljedica (rijetke, ukoliko se pridržavaju terapeutske doze), tako i radi činjenice da preveliko slabljenje mišića kod neke djece može pogoršati kliničku sliku.

Nakon pažljive procjene i kod jasnih indikacija terapija botulinum toxinom se primjenjuje u našoj Poliklinici, uvijek uz preporuku intenzivne fizioterapije nakon aplikacije.

Alternativne terapije
Adeli suit

Tretman uključuje primjenu svemirskih odjela, dizajniranih za ruske astronaute. Filozofija terapije je da odijelo djeluje kao ortoza pružajući potporu zglobovima i pomažući kod pokreta. Upotreba bi trebala dovesti do povećane moždane aktivnosti i gustoće kostiju. Rezultati tretmana nisu bili potvrđeni kliničkim istraživanjima (7,8).

Granična električna stimulacija ( Treshold electrical stimulation)
Niski intenzitet stimulacije ne dovodi do mišićne kontrakcije. Tipično se primjenjuje 5 sati po noći, 6 noći tjedno, kroz 2-4 godine. U teoriji uzrokuje elektromagnetsko polje koje povećava protok krvi kroz tretirano područje, uzrokujući lučenje hormona koje dovodi do određenih senzornih podražaja bez kortikalne inhibicije. Upotrebljava se kod različitih bolesti uključujući i cerebralnu paralizu.
U literaturi se navodi da postoje možda neki pozitivni učinci terapije, pogotovo ukoliko se primjenjuje u kombinaciji s drugima (8), ali klinička istraživanja za sada nisu potvrdila učinkovitost terapije.

Hiperbarična komora
Hiperbarična komora je jedno vrijeme bila izuzetno popularna u liječenju cerebralne paralize. Postoji cijeli niz bolesti gdje je upotreba hiperbarične komore indicirana i opravdana, ali cerebralna paraliza nije među njima. Studije nisu pokazale nikakvu korist od upotrebe hiperbarične komore u djece s cerebralnom paralizom, upravo suprotno, upotreba je ponekad povezna s različitim štetnim posljedicama za dijete (8).


The Institute for the Achievement of Human Potential ( IAHP) – Glenn Doman i Carl Delacato
Sam pristup potječe iz USA, Philadelphia i predložen od Domana i Delacata 1960. godine. Jedan od glavnih elemenata terapije je tzv „patterning“ pri čemu se cijelo djetetovo tijelo ritmički miče tako da oponaša amfibijske obrasce lokomocije. Sam „patterning“ zahtjeva asistenciju nekoliko ljudi, međutim glavne zamjerke su mu pasivnost i izostanak samostalne aktivnosti.
Više profesionalnih organizacija unutar USA je otvoreno kritiziralo metodu (American Academy of Paediatrics, American Academy of Neurology 1967, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 1968). Izvještaj American Academy of Paediatrics iz 1999. godine smatra da je tretman  zasnovan na zastarjelim teorijama i da ne postoje dokazi da je koristan.

Terapijsko jahanje, hipoterapija
Terapijsko jahanje se često primjenjuje u rehabilitaciji djece s cerebralnom paralizom, često uz druge metode. Podaci iz literature navode da bi hipoterapija mogla poboljšati motoriku u djece s cerebralnom paralizom (9). Iskustva iz Poliklinike u potpunosti se slažu s navodima iz literature i ovisno o mogućnostima, česti je savjet da se kombinira terapijsko jahanje uz rehabilitacijski pristup prema Stojčević Polovini.


Rehabilitacijska metoda prema Stojčević Polovini

Odjel za rehabilitaciju djece Kliničke bolnice "Sestre milosrdnice" u Zagrebu (tada Klinička bolnica "Dr. Mladen Stojanović") u ranim 1970-tim bio je mjesto gdje je započeo razvoj terapijskog pristupa prema Stojčević Polovini.

Osnovu metode predstavlja doktorska disertacija prof. Stojčević Polovine, objavljena 1979. godine: „Rana i super rana  rehabilitacija  djece s uočenim  odstupanjima  u motornom  razvoju“. Zadnjih desetak godina metoda se intenzivno razvija u Poliklinici.  Teorija neuralne grupne selekcije prof. Edelmana (dobitnika Nobelove nagrade 1972.) zadnjih nekoliko godina predstavlja teoretsku osnovu preko koje se objašnjava učinak terapijskog pristupa.

Sam terapijski pristup se sastoji od vlastito razvijenih tehnika, izabranih elemenata Vojte i NDT- Bobatha. Vrlo je  intenzivan i individualno prilagođen svakom djetetu, ovisno o stupnju oštećenja i razvojnom stupnju djeteta. .

Rehabilitacijski pristup prema Stojčević Polovini u velikoj mjeri se oslanja na roditelje koji su nosioci terapije, što ima pozitivne i negativne strane.

Negativna strane pristupa (da li je to negativno?) je neusporedivo veći angažman roditelja u odnosu na druge metode, što je vrlo često poveznao s promjenom načina života cijele obitelji (međutim sama činjenica da je u obitelji dijete s posebnim potrebama skoro uvijek utječe na način života neovisno o tipu terapije).

Ono što smatramo najvećom prednosti metode je činjenica da se roditeljima pruža šansa da se bore za svoje dijete.

Rehabilitacijski pristup prema Stojčević Polovini razlikuje se od većine ostalih metoda.

Razlikuje se u intenzitetu terapije.

Razlikuje se u primjenjeni vlastito razvijenih tehnika rehabilitacije. Sličnosti također postoje jer smo pokušali pored vlastitih tehnika uklopiti u jedinstvenu metodu ono što smo smatrali najboljim iz drugih terapijskih pristupa, prvenstveno NDT i Vojte.

Razlikuje se u stavu prema kojem smatramo da se prirodni tijek cerebralne paralize može promjeniti. To sasvim sigurno ne znači da se  cerebralna paraliza može izliječiti, ali smatramo da se uz terapijski pristup prema Stojčević Polovini češće nego kod drugih metoda postiže maksimalni potencijal  za pojedino djete, bez obzira na stupanj oštećenja. Ponekad maksimalni potencijal znači zdravo dijete. 

Osnove Stojčević Polovina metode su prezentirane na predavanju u sklopu trećeg internacionalne konferencije o cerebralnoj paralizi što je bila održana u Sydneyu, u Australiji 2009. (10) Prikazani su rezultati intenzivne rehabilitacije u djece s cerebralnom paralizom, uz rehabilitacijski pristup prema Stojčević Polovini,  s obzirom na početni GMFCS stupanj i GMFM rezultat.

GMFM rezultat je obično dobro povezan s GMFCS stupnjem. GMFCS se sve više koristi u ocjeni težine kliničke slike djece s cerebralnom paralizom,  pri čemu je  dijete klasificirano u stupanj I (Level I)  s minimalnim problemima, dok je dijete klasificirano u stupanj 5 (Level V)  dijete s najtežim odstupanjem. Glavni razlog zašto je GMFCS tako zastupljen zadnjih desetak godina je njegova stabilnost, u literaturi se navode podaci da  73% djece s cerebralnom paralizom klasificirano u jedan od stupnjeva GMFCS ostaje u njemu trajno, bez obzira na vrstu terapije,  pri čemu 27% djece promjeni stupanj težine kliničke slike,  većina nažalost na lošije (11). Navedeni podaci govore ustvari o prirodnom tijeku cerebralne paralize.

Tijekom  petogodišnje studije  uz Stojčević Polovina metodu 50% djece je promjenilo svoj GMFCS stupanj, svi na bolje. 95% djece je u konačnici imalo statistički značajno veći GMFM rezultat (međutim samo je u 50% djece poboljšanje GMFM rezultata bilo takvo da se dijete moglo reklasificirati u bolji GMFCS stupanj). Naravno da dobijeni rezultati zahtijevaju daljnju potvrdu i pripreme za slijedeću studiju su u tijeku (sa nekoliko puta više djece uključenih u studija, Class I study, predviđeno vrijeme trajanja istraživanja: 5 godina). 

Literatura
1) Bobath K, Bobath B. The neuro-developmental treatment. In: Scrutton D, editor. Management of Motor Disorders in Children with Cerebral Palsy. London: Spastics International Medical Publications, 1984
2) Butler C, Darrah J. AACPDM Evidence Report: Effects of NeurodevelopmentalTreatment (NDT) for Cerebral Palsy, Developmental Medicine and Child Neurology, 2001, 4778-790
3) Blauw-Hospers C.H., Hadders-Algra M. A Systematic review of the effects of early intervention on motor development, Developmental Medicine and Child Neurology, 2005, 47: 421-432
4) Darrah J, Watkins B, Chen L, Bonin C. Effects of Conductive Education Intervention for Children with a Diagnosis of Cerebral Palsy: An AACPDM Evidence Report, 2003, Approved by AACPDM Treatment Outcomes Commitee Review Panel: American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine
5) Scholtes VA et all. The combined effect of lower lomb multilevel botulinum toxin type a and comprehensive rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehab 2006, 87: 1551-1558
6) Rosenbaum PL et all. Prognosis for Gross Motor Function in Cerebral Palsy, JAMA, 2002, 18, vol 288
7) Rosenbaum PL. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. BMJ 2003; 326:970-974
8) Gage JR. In: Gage JR editor The Treatment of  Gait Problems in Cerebral Palsy, 2004 Mac Keith Press, Cambridge
9) Sterba JA. Does horseback riding therapy or therapist-directed hippo-therapy rehabilitate children with cerebral palsy? Dev. Med. Child Neurol 2007, 1: 68-73 Review
10) Polovina S, Škorić T., Polovina T., Polovina A. Effects of Long Term Intensive Rehabilitation in Children with Cerebral Palsy: Our View on the Neuronal Group Selection Theory, International Cerebral Palsy Conference, Conference Proceedings, Sydney, Australia 2009
11) Palisano JR, Cameron D, Rosenbaum LP, Walter DS, Russel D, Stabilitiy of Gros Motor Function Classification System, Developmental Medicine and Child Neurology,  2006, 48: 424-428



REHABILITACIJA DJECE S
CEREBRALNIM POREMETNJAMA KRETANJA
(DISTONI SINDROM, NEURORIZIČNO DIJETE)
 

Dijagnoze cerebralnih poremetnji kretanja (CPK) ili distonog sindroma, odnosno neurorizičnog dijeteta, obično znače istu dijagnozu. To je u stvari radna dijagnoza koja nam opisuje trenutno stanje, odnosno određeno odstupanje od normalnog razvoja, pri čemu se uglavnom radi u odstupanju od normalnog motornog razvoja.

Uzrok su najčešće promjene u središnjem živčanom sustavu (SŽS)  nastale radi manjka kisika (hipoksija različitih stupnjeva) ili krvarenja.  

Sama dijagnoza nam ne može sa sigurnošću odgovoriti na pitanje kakav će biti krajnji rezultat. Konačni ishod CPK može biti  potpuno zdravo dijete, dijete s manjim odstupanjima u razvoju, koja ne moraju biti nužno odmah vidljiva (vidi razvojni poremećaj koordinacije) ili jasan neurološki poremećaj koji najčešće znači jedan od oblika cerebralne paralize (vidi cerebralna paraliza).

Kakav će biti konačni rezultat ovisi o više faktora, pri čemu je  jedan od najvažnijih stupanj oštećenja SŽS. Srećom, najveći broj neurorizične djece ima manja odstupanja i samim tim relativno dobre šanse za povoljan ishod.

Do dobrog ishoda može doći na dva načina. Jedan način je da dijete koje u jednom trenutku odstupa u svom razvoju ne bude uključeno u nijedan oblik terapije,  ali zahvaljujući neuroplastičnosti mozga, odnosno sposobnosti mozga da sam premosti problem bude potpuno zdravo. To je moguće bez obzira na činjenicu da su u jednom trenutku posojali razvojni problemi (koji mogu biti dijagnosticirani najčešće kliničkim pregledom ili nekim drugim dijagnostičkim pretragama, uglavnom ultrazvukom mozga). Naravno da su šanse za takav ishod veće što je odstupanje manje.

Problem je u činjenici da nikad ne možemo s sigurnošću reći koje će dijete spontano dostići idealni razvoj, a koje neće. Ukoliko ostane određeni razvojni problem on je vrlo često trajan, odnosno vrlo je teško ga „izliječiti“.

Upravo radi navedenog, stav i preporuka rehabilitacijskog tima Poliklinike je uključivanje djece u rehabilitaciju čim se postavi dijagnoza CPK (distoni sindrom, neurorizično dijete), čak i kada se radi o manjim odstupanjima. Kao što sama dijagnoza neurorizičnog dijeteta u sebi sadrži određeni rizik ili opasnost, tako i rehabilitaciju možemo smatrati metodom uz pomoć koje možemo znatno uvećati šanse da dijete u konačnici bude zdravo.

Postoji povezanost između stupnja oštećenja i vremena započinjanja same metode rehabilitacije. Općenito možemo reći da su rezultati bolji što je rehabilitacija ranije započela.

Važno je znati da trajna nesposobnost (najčešće tu mislimo na različite oblike CP) ne nastaje odmah po rođenju. To je proces u kojem dolazi do interferencije normalnog razvoja i posljedica oštećenja SŽS. Često simptomi nisu vidljivi roditeljima dok je beba mala. Kada problemi postanu jasno vidljivi tada su u većini slučajeva mogućnosti rehabilitacije puno skromnije. Zato je izuzetno važan rani i pravodobni početak rehabilitacije. Ponekad dijete s realno većim oštećenjem SŽS (npr. vidljivo na UZV ili MR mozga) koje je ranije započelo rehabilitaciju ima bolji konačni rezultat od djeteta s manjim problemom koje je kasnije započelo rehabilitaciju.

Pod idealnom početkom rehabilitacijskog tretmana podrazumijevamo početak u prvih devet mjeseci života. To nazivamo pravovremenom rehabilitacijom, unutar koje tretman u prvom tromjesečju nazivamo vrlo ranom rehabilitacijom. Pri tome svakako i unutar pravovremene rehabilitacije nije isto ako se rehabilitacija započne sa četiri ili devet mjeseci. Rehabilitaciju koja započinje iza devetog mjeseca nazivamo zakašnjelom, a iza osamnaestog mjeseca života kasnom. Kod zakašnjele, a osobito kod kasne rehabilitacije, rezultati su slabiji u odnosu na pravovremenu.

Samih terapijskih pristupa ima mnogo, često se vrlo razlikuju, ponekad imaju potpuno suprotne pristupe. Samim tim se roditelj često stavlja u tešku situaciju, kada čuje od dva liječnika specijalista dva oprečna mišljenja  jer se  tada može osloniti samo na roditeljski instinkt da bi izabrao ono što smatra najboljim za svoje dijete. Jednako tako postoje brojne kontroverze o intenzitetu terapije.

Najčešće primjenjivani pristupi su NDT-Bobath pristup i terapija po Vojti.

Vrlo često je u NDT-Bobath pristupu fizioterapeut nosioc terapije koja se obavlja ambulantno (jednom, dva ili više puta tjedno, ponekad u blokovima od desetak dana, ovisno o procjeni terapeuta i mogućnostima pojedine ustanove), dok roditelj pazi na pravilno njegovanje i postupanje s djetetom (handling) uz određene manje terapijske zadatke.

U Vojta terapiji nosioc tretmana je educirani roditelj koji svakodnevno provodi terapiju nekoliko puta.

Vrlo rijetko se pristupi kombiniraju, već i radi činjenice da je rijetkost da u istoj ustanovi rade licencirani Vojta i Bobath terapeuti (NDT-Bobath i Vojta terapija su detaljnije opisani u dijelu gdje se govori o terapiji cerebralne paralize).  

U Poliklinici smo razvili vlastiti terapijski pristup koji u sebi sadrži vlastito razvijene tehnike, te pojedine elemente Bobatha i Vojte. Vrlo česta je preporuka da se program provodi vrlo intenzivno uz što raniji početak. Osnovni stav i filozofija rehabilitacijskog pristupa po Stojčević Polovini je pružiti šansu svakom djetetu za postizanje normalnog razvoja bez obzira na stupanj težine oštećenja. Smatramo da je to moguće i kod vrlo velikih oštećenja kada rehabilitacija započne pravodobno (kod najvećih odstupanja prije trećeg mjeseca korigirane životne dobi). Cilj je zdravo dijete. U slučajevima velikih oštećenja kada su šanse izrazito male recimo 1%,  rehabilitacijski cilj je da trebamo pokušati sve da ostvarimo tih 1%. Vrijedi i obrnuto, kod blagih odstupanja koja se vrlo često spontano  normaliziraju, potrebna je rana i pažljiva rehabilitacija da djeca koja mogu biti potpuno zdrava ne završe u onom malom postotku koji ne završi sretno.