Rehabilitation der Kinder mit der Zerebralparese

Rehabilitation der Kinder mit zerebralen Koordinationsstörungen (dystones Syndrom, Kinder mit neurologischen Risiken)

REHABILITATION DER KINDER MIT DER ZEREBRALPARESE

Es gibt mehrere Kontroversen über die Handlung und Rehabilitation der Zerebralparese (ZP). Es gibt keine herrschende Meinung über die Therapie der Zerebralparese (ZP), aber die herrschende Meinung ist meistens, dass die Zerebralparese nicht heilbar ist und dass die ZP ein lebenslanger Zustand ist. In der Fach- und Wissenschaftsliteratur ist auch die Meinung verbreitet, dass unterschiedliche therapeutische Interventionen (unterschiedliche Formen der Physiotherapie, orthopädische Eingriffe, Medikamente usw.) nicht bedeutend den Verlauf der Krankheit verändern können. In der Praxis bedeutet es, dass der Zustand im Laufe der Zeit und mit dem Wachsen des Kindes, schlimmer wird.

Hier müssen wir betonen, dass es keine Meinung des Rehabilitationsteams unserer Poliklinik ist. Unserer Meinung nach können wir mit Hilfe der richtigen und intensiven Rehabilitation den Zustand und die Qualität des Kinderlebens mit der Zerebralparese bedeutend verbessern. Aus diesem Grund glauben wir, den Verlauf der Krankheit verändern zu können (siehe unter Rehabilitationsmethode nach Stojčević Polovina).

DER NATÜRLICHE VERLAUF DER ZEREBRALPARESE

Wie ist in der Fach- und Wirtschaftsliteratur der Krankheitsverlauf erklärt und was bedeutet bedeutend verändern?

Der Krankheitsverlauf kann einfach mit Hilfe der Klassifizierung, die die Schwere des Krankheitsbildes bei Kindern mit der Zerebralparese (GMFCS, Gross Motor Function Classification System, heute die weit verbreitete Klassifizierung in der Welt) einschätzt, erklärt werden. Nach der GMFCS Klassifizierung gibt es fünf Stufen der Schwere des Krankheitsbildes: Level I ist die niedrigste Stufe der Zerebralparese und Level V ist die schwerwiegendste Stufe. Jede Stufe verbindet man mit bestimmten motorischen Fähigkeiten (normalerweise wird das prozentual ausgedrückte Resultat der GMFM-Untersuchung genommen). So wird von einem Kind mit der Zerebralparese erwartet, das als GMFCS V klassifiziert ist, dass es im Laufe seiner Entwicklung ungefähr 15% der motorischen Werte, mit GMFM-88 testiert (ungefähr 20% mit GMFM-66 testiert), erreichen wird. Wenn das Kind sein Limit der motorischen Werte erreicht, was für ein Kind mit der Zerebralparese GMFCS V irgendwo um das zweite Lebensjahr ist, ist es nicht wahrscheinlich, dass das Kind weitere Fortschritte macht und es ist noch weniger zu erwarten, dass das Kind ins Level IV (leichtere Form) übergehen wird. Es ist am wahrscheinlichsten, dass der Zustand gleich bleibt und mit der Zeit schlechter wird. Solches Szenario stellt den natürlichen Verlauf der Zerebralparese vor. Diese Meinung teilt auch der größte Teil der Wissenschaftler und Ärzte, die sich mit der Zerebralparese beschäftigen.

Was bedeutet es, den Krankheitsverlauf bedeutend zu verändern? Das bedeutet, durch Rehabilitation zu erreichen, dass das Kind mit der Zerebralparese sein GMFCS-Level verbessert. Den Krankheitsverlauf zu verändern bedeutet, den Zustand zu erreichen, in dem das Kind mit der Zerebralparese so viel wie möglich dem gesunden Kind ähnlich ist.

WELCHE TYPEN VON THEORIEN UND MEINUNGEN ÜBER DIE REHABILITATION DER ZEREBRALPARESE GIBT ES?

Die Rehabilitation ist sehr oft komplex  und kann auch Physiotherapie, unterschiedliche orthopädische operative Eingriffe, Ergotherapie, Sprachtherapie und sonderpädagogische Behandlungen umfassen. Manchmal, meistens wenn es um sehr erhöhten Muskeltonus geht, werden Botulinumtoxin (Botox, Dysport), Baclofen (oral oder mit einer intrathekal Baclofen-Pumpe) und die selektive dorsale Rhizotomie verwendet. Es ist genauso unentbehrlich, dass das Kind ein Neuropädiater überwacht und dass es oft von anderen Spezialisten, vor allem von dem Augenarzt und Otorhinolaryngologe, kontrolliert wird.

Die bekanntesten Therapieansätze, wenn es um die Behandlung der Zerebralparese geht, sind: Neuropsychologische Entwicklungstherapie nach Bobath, Vojta, Peto- konduktive Förderung, Sensorische Integration und andere weniger bekannte und vertretene Therapieansätze. Die bisherigen Untersuchungen haben keine Vorteile einer Art der Therapie im Vergleich zu anderer Art der Therapie gezeigt und klar bestätigt.

Neuropsychologische Entwicklungstherapie – Bobath Methode (Neurodevelopment Therapy, NDT)

Neuropsychologische Entwicklungstherapie - Bobath Methode (Neurodevelopment Therapy, NDT) ist wahrscheinlich die verbreiteste Methode in Westeuropa, USA und Australien. Am Anfang war NDT auf der Inhibition des abnormalen Muskeltonus und dauernd anwesende primitive Reflexe mit der Fazilitation (Erleichterung, Förderung) der normalen Bewegungen basiert (1). Wenn es um diese Methode geht, versucht der Therapeut den Kindern mit der Zerebralparese das Gefühl und die Erfahrung der normalen Bewegungen zu geben, wobei in den früheren Phasen mehr reflexhemmende Haltungen (RIP - reflex inhibiting postures), meistens statisch, verwendet worden sind.

Die Entwicklung der NDT ist mit der Zeit immer mehr nach Förderung der Aufrichts- und Gleichgewichtsreaktionen gegangen, deren Entwicklung bei allen Kindern mit der Zerebralparese mehr oder weniger insuffizient ist. Die Verhinderung der abnormalen Bewegungsmuster und fazilitation der Aufrichts- und Gleichgewichtsreaktionen versucht man über die Schlüsselpunkte zu erreichen. Die Schlüsselpunkte befinden sich meistens proximal (näher dem Körperzentrum), aber auch distal (entfernt vom Körperzentrum). Die passiven Bewegungen werden vermieden. Ein wichtiger Teil dieser Theorie umfasst auch den richtigen Umgang mit Kindern (Handling) in alltäglichen Aktivitäten (Bekleidung, Entkleidung, Tragen usw.).

Am Anfang war diese Therapie so durchgeführt, dass die Therapeuten nur die normale Entwicklung gefolgt haben, aber mit der Zeit hat das NDT-Konzept zahlreiche Veränderungen erlebt. Wenn es um den neuen Ansatz in der NDT Therapie geht, wird oft suggeriert, dass einige Komponenten der Entwicklung nicht unentbehrlich sind (am häufigsten wird angeführt, dass viele Kinder gehen können, ohne jemals zu krabbeln).

Obwohl die NDT, bzw. das Bobath-Konzept, der verbreitetste Ansatz ist, weist die Übersicht der fachlichen Literatur darauf, dass NDT nicht bedeutend den natürlichen Verlauf der Zerebralparese beeinflussen kann. Das hat in ihrer Studie die „Amerikanische Akademie für Zerebralparese und Entwicklungsmedizin (American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine) gezeigt. Es ist nicht bewiesen, dass das NDT-Konzept irgendwelche Vorteile im Vergleich zu anderen Therapien hat. Mit Ausnahme der Verbesserung der dynamischer Beweglichkeit (wofür einige, aber nicht relativ konsistente Beweise vorhanden sind) ist es nicht bewiesen, dass mit Hilfe der NDT-Behandlung zur Verbesserung der abnormalen motorischen Reaktionen, zur Verlangsamung oder Prävention der Kontrakturen kommt, bzw. dass es zur Verbesserung der normalen motorischen Entwicklung oder zur Verbesserung der Funktionalität der motorischen Fähigkeiten kommt. Es ist auch nicht bewiesen, dass NDT-Behandlung bei der sozialen, emotionalen und kognitiven Entwicklung, bei der Sprachentwicklung, bei der verbesserten Interaktion zwischen Eltern und dem Kind, wie auch bei der größeren Zufriedenheit von Eltern helfen kann (2). Genauso hat die systematische Übersicht der Forschung über die Wirksamkeit der NDT bei Kindern mit neurologischen Risiken (3) keine Wirksamkeit des NDT-Konzepts gezeigt.

Vojta Methode

Diese Therapie wurde von dem Neurologen Prof. Vaclav Vojta begründet. Die Entwicklung dieser Methode begann 1954, zuerst in Prag und später in München. Die Theorie nach Vojta beruht auf der Reflexlokomotion. Die Reflexlokomotion wird als reziproke motorische Aktivität eines globalen Charakters definiert. Dem Prof. Vojta nach ist die Reflexlokomotion bei allen gesunden Neugeborenen anwesend; das sind die eingeborenen Bewegungsmechanismen, bzw. der neonatale Automatismus. Die Reflexlokomotion besteht aus Reflexkriechen und Reflexumdrehen. Wenn es um die normale motorische Entwicklung geht, sehen wir nicht die Reflexlokomotion vollständig, aber einige Teile sind in einigen Phasen der normalen Entwicklung anwesend.

Die Kinder, bei denen sich später die Zerebralparese entwickelt, besitzen nicht alle Elemente, die normalerweise in der bestimmten Entwicklungsphase anwesend sind. Falls die Reflexlokomotion während der Therapie angeregt wird, können einzelne Elemente im zentralen Nervensystem gespeichert und später als solche für die Entwicklung einzelner Funktionen verwendet werden.
Die Reflexlokomotion kann mit Hilfe der zwei Grundpositionen und neun Auslösungszonen angeregt werden.

Die Träger der Therapie sind ausgebildete Eltern. Es wird empfohlen, die Therapie zweimal bis dreimal täglich durchzuführen.

Wie es schon früher in der medizinischen Literatur erwähnt ist, ist der klare Vorteil einer Therapiemethode im Vergleich zur anderen Methode nicht klar beschrieben. In der systematischen Übersicht der Auswirkungen der frühen Intervention an der motorischen Entwicklung (3) aus dem Jahr 2005 haben acht Studien die Auswirkung der NDT-Bobath Methode erforscht und in sieben von diesen Studien ist kein günstigeres motorisches Resultat bei Kindern, die nach den Prinzipien der NDT-Bobath Methode im Vergleich zur Kontrollgruppe behandelt wurden, registriert. Die einzige Studie, die bestimmte Fortschritte gezeigt hat, hat eigentlich zwei Gruppen von Kindern die nach NDT Prinzipen, aber mit unterschiedlicher Intensität, behandelt wurden, verglichen. In der gleichen Arbeit beschreiben die Autoren die Studie, in der die Kinder, die regelmäßig der Therapie nach Vojta unterzogen wurden, bessere Resultate im Vergleich zur Gruppe, in der nicht genug Vojta Therapie verwendet wurde, verwirklicht haben.

Peto Methode – konduktive Förderung

Prof. Andreas Peto (Budapest, Ungarn) hat konduktive Förderung entwickelt. Das ist eine Methode, die Förder- und Behandlungsmethode kombiniert. Die konduktive Förderung wird in Gruppen, die von einem Konduktor geführt werden, durchgeführt. Der Konduktor ist eine Kombination von Physio-, Ergotherapeut, Logopäden und Pädagogen und umfasst die vierjährige Hochschulausbildung. Das Programm ist intensiv und repetierend, es dauert fast den ganzen Tag und umfasst viele Aspekte des Alltagslebens: Beweglichkeit, Selbstsorge und Vorbereitung für die Schule. Die Grundbeweglichkeit wird systematisch mit Hilfe der verbalen Anleitungen ausgeübt und dabei werden die Kinder ermutigt, die gegebenen Übungen zu verbalisieren (Ich stehe vom Stuhl auf!). Oft werden Lieder und Reime verwendet, so dass die Kinder leichter lernen können und so werden sie auch mehr motiviert. Ein wichtiges Merkmal der konduktiven Förderung ist die Tatsache, dass die Kinder ermutigt sind, einzelne Aufgaben auf die beste mögliche Weise zu erledigen, wobei die Bewegungsqualität selbst nicht am wichtigsten ist.

Mit der Übersicht der Literatur wird nicht die Wirksamkeit der konduktiven Förderung nicht bestätigt (siehe den Bericht von AACPDM, American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine) (4).

Sensorische Integration

Jean Ayres hat 1960 begonnen, ein theoretisches Modell der sensorischen Integration zu entwickeln. Es ist ursprünglich so konzipiert, den Kindern bei Lernproblemen zu helfen und später ist es den Kindern mit neurologischen Problemen, einschließlich der Zerebralparese, der mentalen Retardierung, Autismus, ADHS usw. angepasst. Die bedeutende Anzahl von Kindern mit der Zerebralparese hat unterschiedliche sensorische Störungen und die sensorische Integration sollte diesen Kindern ermöglichen, sensorische Informationen besser zu registrieren und zu verarbeiten, was schließlich zum besseren Lernen und Funktionieren im Alltagsleben führt.

Die Therapie der sensorischen Integration wird oft mit anderen Methoden kombiniert (wobei die Erfahrungen mit der Stojčević Polovina Methode begrenzt sind) und deswegen haben wir diese Methode wegen pädagogischer Förderung auch in unserer Poliklinik durchzuführen begonnen.

Baclofen Therapie

Baclofen ist ein Agonist des inhibitorischen Neurotransmitters GABA und wird bei der Behandlung der generalisierten Spastik verwendet, gemein bei den Kindern mit einer schwereren Form der ZP. Es wird oral oder intrathekal, wobei die Auswirkung größer ist, verwendet. Der therapeutische Effekt sollte: die Pflege vereinfachen, die Schmerzen vermindern, das Schlafen verbessern und die Kontrakturentwicklung verlangsamen.  

Botulimumtoxin Therapie (Botox, Dysport)

Das Botulinumtoxin ist zu einer Standardbehandlung für Hypertonizität (Spastik) einzelner Muskeln bei den Kindern mit der Zerebralparese geworden, als Alternative zur oralen oder  intrathekalen Anwendung des Botulinumtoxins BACLOFENS. Das Botulinumtoxin vermindert zeitweilig die Muskellähmung, so dass es neuromuskuläre Kopplung der Nerven an den Muskeln blokiert, was zugleich die Muskelschwäche verursacht. Die Auswirkung dauert ungefähr 3 bis 4 Monate. Es ist wichtig, dass es keine fixierten Kontrakturen am geplanten Behandlungsort gibt. Das Botulinumtoxin wird am häufigsten am Unterschenkel (m. gastrocnemius) verwendet. Angesichts der Tatsache, dass dem Patienten eine Spritze gegeben wird, kann manchmal vor dem Botulinumtoxin ein mildes Beruhigungsmittel gegeben werden. Das Botulinumtoxin ist nicht für die Kinder unter 2 Jahren empfohlen. Es wird sehr oft mit Schiene, Immobilisierung oder Physiotherapie kombiniert.

Eine relativ große Anzahl von Studien zeigt eine statistisch wichtige, aber kleine Verbesserung der GMFM Resultate (5). In der medizinischen Literatur wird die Angabe angeführt, dass die durchschnittliche Verbesserung, die mit Hilfe der GMFM gemessen ist, ungefähr 3 % beträgt (6), was auf jeden Fall den Fortschritt eines Kindes mit der Zerebralparese vorstellt. Es ist allerdings ein temporärer, aber nicht so großer Fortschritt, damit es GMFCS Level bedeutend verändern könnte, bzw. dass das Kind in eine leichtere Form der Zerebralparese übergeht.

Es ist wichtig, den Gebrauch des Botulinumtoxins vorsichtig zu selektieren, um sowohl eventuelle schädliche Folgen (das passiert selten, wenn sie sich an den therapeutischen Dosen halten) zu vermeiden, als auch wegen der Tatsache, dass die zu große Muskelschwäche bei einigen Kindern das Krankheitsbild verschlechtern kann.

Nach der vorsichtigen Beurteilung und bei den klaren Indikationen verwenden wir in unserer Poliklinik Botulinumtoxintherapie, immer mit der Empfehlung der intensiven Physiotherapie nach der Anwendung.
 
Alternative Therapien
Adeli suit

Die Behandlung umfasst die Anwendung der für die russischen Astronauten entworfenen Raumanzüge. Die Philosophie dieser Therapie ist, dass der Anzug wie die Schiene funktioniert. Er dient als Stütze den Gelenken und hilft bei den Bewegungen. Der Gebrauch dieses Anzuges sollte zu der Erhöhung der Gehirnsaktivität und der Knochendichte führen. Die klinischen Forschungen haben die Resultate dieser Behandlung nicht bestätigt (7,8).

Angrenzende elektrische Stimulation (Threshold electrical stimulation)
Die niedrige Intensität der Stimulation führt nicht zur Muskelkontraktion. Sie wird typisch 5 Stunden pro Nacht, 6 Stunden pro Woche, für 2-4 Jahre verwendet. In der Theorie verursacht sie elektromagnetisches Feld, das den Blutfluss durch den behandelten Bereich erhöht und dabei die Hormonsekretion verursacht, was zu bestimmten sensorischen Reize ohne kortikale Inhibition führt. Es wird bei unterschiedlichen Krankheiten, einschließlich der Zerebralparese, verwendet.
In der Literatur wird angeführt, dass diese Therapie positive Auswirkungen haben kann, vor allem wenn sie in der Kombination mit anderen Therapien verwendet wird (8), aber die klinischen Forschungen haben noch nicht die Wirksamkeit der Therapie bestätigt.

Überdruckkammer
Die Überdruckkammer war zu einer Zeit sehr beliebt, wenn es um die Behandlung der Zerebralparese geht. Es gibt eine ganze Reihe von Krankheiten, wo die Verwendung der Überdruckkammer indiziert und berechtigt ist, aber die Zerebralparese ist nicht unter ihnen. Die Studien haben keine Vorteile der Verwendung der Überdruckkammer bei den Kindern mit der Zerebralparese gezeigt. Gerade das Gegenteil, die Verwendung ist manchmal mit unterschiedlichen schädlichen Folgen bei den Kindern verbunden (8).

The Institute for the Achievement of Human Potential ( IAHP) – Glenn Doman i Carl Delacato
Diese Methode stammt aus USA, Philadelphia und wird von Doman und Delcata 1960 vorgeschlagen. Eines der wichtigsten Elemente der Therapie ist die so genannte „patterning“, wobei sich der ganze Körper des Kindes rhythmisch bewegt und so amphibisches Lokomotionsmuster imitiert. ‚Patterning’ selbst fordert die Hilfe etlicher Menschen, aber die Hauptnachteile sind Passivität und Mangel an den unabhängigen Aktivitäten. Viele Fachorganisationen innerhalb USA haben öffentlich diese Methode (American Academy of Paediatrics, American Academy of Neurology 1967, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 1968) kritisiert. Dem Bericht American Academy of Paediatrics aus dem Jahr 1999 nach beruht diese Behandlung auf veralteten Theorien und gibt es keine Beweise dafür, dass sie nützlich ist.

Hippotherapie
Die Hippotherapie wird oft bei der Rehabilitation der Kinder mit der Zerebralparese verwendet, oft neben anderen Methoden. Die Angaben aus der Literatur führen an, dass die Hippotherapie die Motorik bei Kindern mit der Zerebralparese verbessern könnte (9). Die Erfahrung aus der Poliklinik stimmt völlig den Angaben aus der Literatur zu und wir raten oft, falls es möglich ist, die Rehabilitationsmethode nach Stojčević Polovina mit der Hippotherapie zu kombinieren. 


Rehabilitationsmethode nach Stojčević Polovina

Die Entwicklung des Therapieansatzes nach Stojčević Polovina begann in frühen 70er Jahren in der Abteilung für die Kinderrehabilitation des klinischen Krankenhauses „Sestre milosrdnice“ in Zagreb (damals klinisches Krankenhaus „Dr. Mladen Stojanović).

Die Grundlage dieser Methode stellt die Doktorarbeit der Prof. Stojčević Polovina vor, die 1979 veröffentlicht wurde: “Frühe und super frühe Rehabilitation der Kinder mit Abweichungen von der motorischen Entwicklung“. In den letzten zehn Jahren entwickelt sich diese Methode intensiv in der Poliklinik. Die Theorie der neuronalen Gruppenselektion des Prof. Edelman (Nobelpreisträger 1972) stellt in den letzten Jahren die theoretische Grundlage vor, mit deren Hilfe die Auswirkungen des Therapieansatzes erklärt werden.

Der Therapieansatz selbst besteht aus selbstständig entwickelten Techniken, ausgewählten Elementen von Vojta und NDT-Bobath. Er ist sehr intensiv und jedem Kind angepasst, abhängig vom Schädigungs- und Entwicklungsgrad des Kindes.

Der Therapieansatz nach Stojčević Polovina hängt in großem Maβe von Eltern ab, die verantwortlich für die Ausführung der Therapie sind, was sowohl positive als auch negative Seiten hat.

Die negative Seite des Ansatzes (ist das wirklich negativ?) ist die Tatsache, dass die Eltern hier im Vergleich zu anderen Methoden unvergleichbar mehr engagiert sind, was sehr oft mit der Veränderung der Lebensweise der ganzen Familie verbunden ist (aber nur die Tatsache, dass in der Familie ein Kind mit besonderen Bedürfnissen ist, beeinflusst fast immer die Lebensweise der Familie, unabhängig von dem Typ der Therapie).

Wir denken, dass der größte Vorteil unserer Methode die Tatsache ist, dass wir den Eltern die Gelegenheit geben, sich um ihr Kind zu kämpfen.

Der Rehabilitationsansatz nach Stojčević Polovina unterscheidet sich von der Mehrheit der anderen Methoden.

Es unterscheidet sich in der Intensität der Therapie.

Es unterscheidet sich darin, dass wir unsere selbst entwickelten Rehabilitationstechniken verwenden. Es gibt auch Ähnlichkeiten mit anderen Methoden, weil wir versuchten, neben den eigenen Techniken auch alles, was wir für das Beste von anderen Therapieansätze halten, vor allem NDT und Vojta, in eine einzige Methode zu integrieren.

Es unterscheidet sich auch in der Stellung, nach der wir denken, dass der natürliche Verlauf der Zerebralparese verändert werden kann. Das bedeutet sicherlich nicht, dass die Zerebralparese heilbar ist, aber wir denken, dass es mit Hilfe des Therapieansatzes nach Stojčević Polovina öfter als bei anderen Methoden die maximale? Kapazitätsgrenze für jedes Kind, unabhängig vom Schädigungsgrad, erreicht wird. Manchmal bedeutet das ein gesundes Kind.

Die Grundlagen der Methode Stojčević Polovina wurden an den Vorlesungen innerhalb der dritten internationalen Konferenz über die Zerebralparese vorgestellt, die in Sydney, in Australien 2009 stattfand. (10) Dort wurden die Ergebnisse der intensiven Rehabilitation der Kinder mit der Zerebralparese, mittels des Rehabilitationsansatzes nach Stojčević Polovina, angesichts der GMFCS Stufen und GMFM Ergebnisse vor und nach der Rehabilitation, vorgestellt.

GMFM Ergebnis ist meistens normalerweise gut mit der GMFCS Stufe verbunden. GMFCS wird immer mehr bei der Bewertung des Krankheitsbildes der Kinder mit der Zerebralparese verwendet, wobei das Kind in die Stufe I (Level I) mit minimalen Problemen eingestuft ist, während das Kind in die Stufe 5 (Level V) das Kind mit größter Abweichung ist. Der Hauptgrund dafür, warum GMFCS in den letzten zehn Jahren so verbreitet ist, ist die Stabilität von GMFCS. In der Literatur wird angeführt, dass 73 % der Kinder mit der Zerebralparese, die in eine von den GMFCS Stufen eingestuft sind, dauernd in dieser Stufen bleiben, unabhängig vom Typ der Therapie, wobei 27% der Kinder die Stufe der Krankheitsschwere verändern. Bei der Mehrheit der Kinder wird es leider schlechter (11). Die angeführten Angaben zeigen uns eigentlich den natürlichen Verlauf der Zerebralparese.

Im Laufe der fünfjährigen Studie hat mit Hilfe der Stojčević Polovina Methode 50 % der Kinder ihre Stufen verändert und alle zum Besseren. 95% der Kinder hatte am Ende statistisch bedeutend größeres GMFM Ergebnis (aber nur bei 50% der Kinder war die Verbesserung genug um in eine bessere GMFCS Stufe überzugehen). Natürlich fordern diese Ergebnisse weitere Bestätigung und die Vorbereitungen für die nächste Studie sind im Gang (mit mehrmals größerem Anteil von Kindern in der Studie, Class I study, mit einer erwarteten Laufzeit: 5 Jahre).

Literaturverzeichnis
1) Bobath K, Bobath B. The neuro-developmental treatment. In: Scrutton D, editor. Management of Motor Disorders in Children with Cerebral Palsy. London: Spastics International Medical Publications, 1984
2) Butler C, Darrah J. AACPDM Evidence Report: Effects of NeurodevelopmentalTreatment (NDT) for Cerebral Palsy, Developmental Medicine and Child Neurology, 2001, 4778-790
3) Blauw-Hospers C.H., Hadders-Algra M. A Systematic review of the effects of early intervention on motor development, Developmental Medicine and Child Neurology, 2005, 47: 421-432
4) Darrah J, Watkins B, Chen L, Bonin C. Effects of Conductive Education Intervention for Children with a Diagnosis of Cerebral Palsy: An AACPDM Evidence Report, 2003, Approved by AACPDM Treatment Outcomes Commitee Review Panel: American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine
5) Scholtes VA et all. The combined effect of lower lomb multilevel botulinum toxin type a and comprehensive rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehab 2006, 87: 1551-1558
6) Rosenbaum PL et all. Prognosis for Gross Motor Function in Cerebral Palsy, JAMA, 2002, 18, vol 288
7) Rosenbaum PL. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. BMJ 2003; 326:970-974
8) Gage JR. In: Gage JR editor The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy, 2004 Mac Keith Press, Cambridge
9) Sterba JA. Does horseback riding therapy or therapist-directed hippo-therapy rehabilitate children with cerebral palsy? Dev. Med. Child Neurol 2007, 1: 68-73 Review
10) Polovina S, Škorić T., Polovina T., Polovina A. Effects of Long Term Intensive Rehabilitation in Children with Cerebral Palsy: Our View on the Neuronal Group Selection Theory, International Cerebral Palsy Conference, Conference Proceedings, Sydney, Australia 2009
11) Palisano JR, Cameron D, Rosenbaum LP, Walter DS, Russel D, Stabilitiy of Gros Motor Function Classification System, Developmental Medicine and Child Neurology, 2006, 48: 424-428


REHABILITATION DER KINDER MIT KOORDINATIONSSTÖRUNGEN (DYSTONES SYNDROM, KINDER MIT NEUROLOGISCHEN RISIKEN)

Die Diagnose der zerebralen Koordinationsstörungen (ZKS) oder des dystonen Syndroms, bzw. des  Kindes mit neurologischen Risiken ist normalerweise die gleiche Diagnose. Das ist eigentlich die Arbeitsdiagnostik, die uns den Momentanzustand beschreibt, bzw. bestimmte Abweichung von der normalen Entwicklung, wobei es meistens um die Abweichung von der normalen motorischen Entwicklung geht.

Die Ursachen dafür sind meistens die Veränderungen im zentralen Nervensystem (ZNS), die wegen des Mangels an Sauerstoff (unterschiedliche Stufen der Hypoxie) oder Blutung entstehen.

Die Diagnose selbst kann uns nicht sicherlich die Antwort auf die Frage geben, was das Endergebnis sein wird. Das Endergebnis der ZKS kann ein völlig gesundes Kind, Kind mit kleineren Abweichungen in der Entwicklung, die nicht notwendig sichtbar werden müssen (siehe unter
entwicklungsbezogene Koordinationsstörungen) oder eine klare neurologische Störung, die meistens eine der Formen der Zerebralparese (siehe unter Zerebralparese) bedeutet, sein.

Was das Endresultat sein wird, hängt von mehreren Faktoren ab, wobei einer der wichtigsten Faktoren der Schädigungsgrad des zentralen Nervensystems ist. Glücklicherweise hat die größte Anzahl von Kindern mit neurologischen Risiken kleinere Abweichungen und demzufolge sehr gute Chancen auf ein positives Ergebnis.

Das positive Ergebnis kann auf zweierlei Weise erreicht werden. Eine Möglichkeit ist, dass dem Kind, das in einem Moment in seiner Entwicklung abweicht, keine Therapie gegeben wird und dank der Neuroplastizität des Gehirns, bzw. der Fähigkeit des Gehirns, dass es allein das Problem lösen kann, (und) am Ende ganz gesund wird. Das ist möglich, ungeachtet der Tatsache, dass es in einem Moment Entwicklungsprobleme gab (die in meisten Fällen durch klinische Untersuchung oder durch andere diagnostische Untersuchungen, meistens durch Ultraschall des Gehirns, diagnostiziert werden). Natürlich, je die Abweichungen kleiner sind, desto sind die Chancen auf ein solches Ergebnis größer.

Das Problem ist in der Tatsache, dass wir nie sicherlich sagen können, welches Kind spontan die ideale Entwicklung erreichen wird, und welches nicht. Falls ein bestimmtes Entwicklungsproblem beharrt, ist es sehr oft permanent, bzw. es ist sehr schwer dieses Problem zu „heilen“.

Gerade wegen der angeführten Tatsachen sind die Meinung und Empfehlung des Rehabilitationsteams unserer Poliklinik, die Kinder gleich nachdem die ZKS (dystones Syndrom, Risikokind) diagnostiziert werden, auch wenn es um kleinere Abweichungen geht, in die Rehabilitation einzuschließen. Wie die Diagnose des Risikokindes in sich selbst bestimmte Risiken und Gefahren enthält, können wir auch die Rehabilitation für eine Methode halten, wodurch wir bedeutend die Chancen, dass das Kind am Ende gesund wird, erhöhen können.

Es gibt eine Verbindung zwischen dem Grad der Schädigung und der Zeitpunkt, wenn die Methode der Rehabilitation beginnt. Allgemein können wir sagen, dass die Ergebnisse desto besser sind, je früher die Rehabilitation begonnen hat.

Es ist wichtig zu wissen, dass die dauernde Unfähigkeit (am meisten denken wir an die unterschiedlichen Formen der ZP) nicht gleich bei der Geburt entsteht. Das ist ein Prozess, in dem zur Interferenz der normalen Entwicklung und der Folgen der Schädigung des zentralen Nervensystems kommt. Während das Kind klein ist, sind die Symptome den Eltern oft nicht sichtbar. Wenn die Probleme deutlich sichtbar werden, sind die Rehabilitationsmöglichkeiten in meisten Fällen geringer. Deswegen ist es sehr wichtig, mit der Rehabilitation früh und rechtzeitig zu beginnen. Manchmal hat das Kind mit real größer Schädigung des zentralen Nervensystems (z.B. im Ultraschall oder in der MRI sichtbar), das früher mit der Rehabilitation begonnen hat, das bessere Endergebnis als Kind mit kleinem Problem, das später mit der Rehabilitation begonnen hat.

Der ideale Anfang der Rehabilitation ist der Anfang in ersten neun Monaten des Lebens. Das nennen wir rechtzeitige Rehabilitation, unter der die Behandlung im ersten Quartal als sehr frühe Rehabilitation bezeichnet wird. Dabei ist es natürlich auch, wenn es um die rechtszeitige Rehabilitation geht, nicht egal, ob das Kind mit der Rehabilitation mit vier oder mit neun Monaten beginnt. Die Rehabilitation, die nach dem neunten Monat beginnt, wird als verspätete Rehabilitation bezeichnet und nach dem achtzehnten Monat des Lebens als späte Rehabilitation. Bei der verspäteten und besonders bei der späten Rehabilitation sind die Ergebnisse schlechter im Vergleich zur rechtzeitigen Rehabilitation.
Es gibt viele Therapieansätze, die sich oft voneinander unterscheiden und manchmal haben sie ganz gegenseitige Ansätze. Deswegen sind die Eltern sehr oft in der schwierigen Situation, wenn sie von zwei Fachärzten zwei ganz gegenseitige Meinungen hören, weil sie sich dann nur auf die Elterninstinkte verlassen können, um auszuwählen, was sie als das Beste für ihr Kind halten. Genauso gibt es zahlreiche Kontroversen über die Intensität der Therapie.

Die Ansätze, die am meisten verwendet werden, sind NDT-Bobath Konzept und Vojta-Therapie.
Im NDT- Bobath Konzept ist der Physiotherapeut sehr oft der Träger der Therapie, die ambulant durchgeführt wird (einmal, zweimal oder mehrmals wöchentlich, manchmal im zehn-Tage-Zyklus, abhängig von der Einschätzung des Therapeuten und den Möglichkeiten der einzelnen Einrichtungen), während die Eltern für die richtige Pflege und den Umgang mit dem Kind (handling), mit bestimmten kleineren therapeutischen Aufgaben, verantwortlich sind.

In der Therapie nach Vojta sind die Träger der Therapie ausgebildete Eltern, die mehrmals täglich die Therapie durchführen.

Die Ansätze werden sehr selten miteinander kombiniert. Auch deswegen weil es selten vorkommt, dass in einer Anstalt lizenzierte Vojta und Bobath Therapeuten arbeiten (NDT- Bobath und Vojta sind im Abschnitt über  ‚Rehabilitation der Kinder mit Zerebralparese’ beschrieben).

In unserer Poliklinik haben wir einen eigenen Therapieansatz entwickelt. Dieser Ansatz beinhaltet selbst entwickelte Techniken und bestimmte Elemente der Vojta und Bobath Therapie. Wir empfehlen sehr oft, dass die Therapie sehr intensiv durchgeführt wird, und so früh wie möglich anfangen sollte. Die Grundmeinung und Philosophie des Ansatzes nach Stojčević Polovina ist jedem Kind die Chance geben, die normale Entwicklung zu erreichen, ungeachtet von der Schwere der Schädigung. Wir sind der Meinung dass es auch möglich ist, selbst bei sehr großen Schädigungen, wenn die Rehabilitation rechtzeitig anfängt (bei schwersten Abweichungen schon vor dem dritten Lebensmonat, korrigiert). Unser Ziel ist ein gesundes Kind. Bei großen Schädigungen, wenn die Chancen sehr gering, um 1%, sind, das Ziel der Rehabilitation ist alles zu versuchen um diesen 1 Prozent zu erreichen. Es gilt auch umgekehrt, bei milden Abweichungen, die sich sehr oft von alleine normalisieren, bedarf es eine frühe und sorgfältige Rehabilitation, so dass die Kinder die komplett gesund sein könnten, nicht doch in dem kleinen Prozentsatz der ungünstigen Ausgänge enden.