Rehabilitacija otrok s cerebralno paralizo

Rehabilitacija otrok s cerebralnimi motnjami gibanja
(distoni sindrom, nevrorizični otrok)


REHABILITACIJA OTROK S CEREBRALNO PARALIZO


Obstajajo številna nasprotna mnenja o zdravljenju in rehabilitaciji cerebralne paralize (CP). Ne obstaja enotno mnenje o terapiji CP, enotno pa je v glavnem stališče, da CP ni ozdravljiva, da je CP doživljenjsko stanje. V strokovni in znanstveni literaturi je razširjeno mnenje, da različne terapije (različne oblike fizioterapije, ortopedski postopki, zdravila in dr.) ne morejo bistveno spremeniti tok bolezni. V praksi to pomeni rahlo poslabšanje obstoječega stanja s časom in rastjo.

Tukaj moramo povdariti, da to ni mnenje rehabilitacijskega tima Poliklinike. Naše mnenje je, da s pravilno in intenzivno rehabilitacijo lahko v pomembnem odstotku izboljšamo stanje in kvaliteto življenja otrok s CP. Zato verjamemo, da lahko spremenimo tok bolezni (glej pod Rehabilitacijska metoda po Stojčević Polovini).

NARAVNI TOK CEREBRALNE PARALIZE

Kako se v znanstveni in strokovni literaturi pojasnjuje tok bolezni in kaj pomeni spremeniti tok bolezni?

Potek bolezni lahko najenostavnejše pojasnimo s klasifikacijo, ki ocenjuje težo klinične slike pri otrocih s CP(to je t.i. GMFCS, Gross Motor Function Classification System, danes daleč najbolj razširjena klasifikacija v svetu). Po GMFCS klasifikaciji obstoji pet stopenj teže klinične slike; stopnja I je najlažja oblika CP, stopnja V pa najtežja. Vsaka stopnja GMFCS se lahko poveže z določenimi motoričnimi sposobnostmi (ponavadi se vzame rezultat, ki ga dobimo z GMFCS testiranjem, izražen v odstotku). Tako se npr. za otroka s CP, ocenjeno po GMFCS V pričakuje, da bo v času svojega razvoja dosegel okrog 15% motoričnih sposobnosti. Ko doseže svoj limit motoričnih vrednosti, kar je za otroka z CP GMFCS V približno v drugem letu starosti, ni verjetno, da bo še naprej napredoval, še manj pa je verjetno, da bo prešel v stopnjo IV (lažjo obliko). Najverjetneje bo stanje ostalo isto, a s časoma se bo nekoliko poslabšalo. Takšen scenarij predstavlja naravni tok CP. To je mišljenje in stališče večine znanstvenikov in zdravnikov, ki se ukvarjajo s cerebralno paralizo.

Kaj pomeni spremeniti tok bolezni? To pomeni, da se med rehabilitacijo doseže, da otrok s cerebralno paralizo izboljša svojo GMFCS stopnjo na boljše. Spremeniti tok bolezni pomeni, da bo otrok s CP čim bolj podoben zdravemu otroku, kolikor je mogoče.

KAKŠNI SO PRISTOPI IN RAZMIŠLJANJA O REHABILITACIJI CEREBRALNE PARALIZE?

Zelo pogosto je rehabilitacija kompleksna in lahko vključuje: fizioterapijo, različne ortopedske operativne postopke, delovno terapijo, govorno terapijo in edukacijsko rehabilitacijsko zdravljenje. Včasih, v glavnem pri zelo povečanem mišičnem tonusu, se uporablja botulinum toksin (Botox, Dysport), baklofen (oralno ali preko intratekalne baklofenske črpalke) ter selektivna dorzalna rizotomija (selectiv dorsal rhizotomy). Ravno tako je potrebno nevropedijatrijsko spremljanje, zelo pogosto tudi kontrole drugih specialistov, predvsem okulista in otorinolaringologa.

Najbolj znani terapevtski pristopi pri zdravljenju cerebralne paralize so: Nevrorazvojna terapija-Bobath, Vojta, Peto-konduktivno izobraževanje, senzorna integracija ter drugi manj poznani in zastopani terapevtski pristopi. Današnja raziskovanja niso pokazala, niti jasno potrdila prednost ene vrste terapije pred drugo.br />
Nevrorazvojna terapija – Bobath metoda (Neurodevelopmental Therapy, NDT)

Nevrorazvojna terapija – Bobath metoda (Neurodevelopmental Therapy, NDT) je verjetno najbolj razširjena metoda v zahodni Evropi, ZDA in Avstraliji. V svojih začetkih je NDT temeljila na zaviranju nenormalnega mišičnega tonusa in trajno prisotnih primitivnih refleksov z facilitacijo (olajšanje, pomaganje) normalnih gibov (1). Otrokom s CP se poizkuša dati občutek in izkušnje normalnih gibov, pri čemer so se v zgodnjih fazah bolj uporabljali refleksno zaviralni položaji (RIP – reflex inhibiting postures), večinoma statični.

Razvoj NDT se je sčasoma vse bolj pomikal k spodbujanju reakcij vzravnanosti in ravnotežja, katerih razvoj je insuficienten v večji ali manjši meri pri vseh otrocih s cerebralno paralizo. Preprečevanje nenormalnih obrazcev gibanja in poenostavitev reakcij vzravnanosti in reakcij ravnotežja, se poizkuša doseči preko t.i. ključnih točk, ki se večinoma nahajajo proksimalno ( bližje centru telesa), lahko pa tudi distalno (od centra telesa). Izogibajo se pasivni gibi. Važen del vključuje pravilno postopanje z otrokom (handling) pri vsakodnevnih aktivnostih (oblačenje, slačenje, nošenje in dr.).

V svojih začetkih je bila terapija izvajana s spremljanjem normalnega razvoja, sčasoma pa je NDT koncept doživel številne spremembe. Pri novejšem pristopu med NDT terapijo se pogosto predlaga, da posamezne komponente razvoja niso potrebne (najpogosteje se navaja, da mnogo otrok lahko hodi, ne da bi kobacal).

Kljub temu, da je NDT, ali Bobath koncept najbolj razširjen pristop, Pa pregled strokovne literature kaže, da NDT ne more pomembno vplivati naravni tok CP. To je v svoji raziskavi pokazala Ameriška akademija za cerebralno paralizo in razvoj no medicino (American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine-AACPDM). Dokazana ni nobena prednost NDT, v primerjavi z drugimi terapijami. Z izjemo izboljšanja dinamične gibljivosti (za kar obstajajo redki, a relativno dosledni dokazi ) ni dokazano, da z NDT prihaja do izboljšanja nenormalnih motoričnih odgovorov, upočasnitve ali preventive kontraktur, oz. ne pride do izboljšanja normalnega motoričnega razvoja ali izboljšanja funkcionalnosti motoričnih sposobnosti. Prav tako ni dokazano, da bi NDT koristila v socialno-emocionalnem, govornem in kognitivnem razvoju, izboljšanju odnosov staršev z otrokom oz. večjemu zadovoljstvu staršev(2). Tudi sistematičen pregled raziskav, ni pokazal učinkovitost NDT pri nevrorizičnih otrocih (3).br />
Vojta metoda

Utemeljitelj terapije je dr.Vaclav Vojta, nevrolog. Z razvojem metode je začel 1954, najprej v Pragi, pozneje v Műnchenu. Terapija po Vojti je zasnovana na refleksni lokomociji. Refleksna lokomocija se definira kot recipročna motorična aktivnost globalnega značaja. Po prof. Vojti se refleksna lokomocija najde pri vseh zdravih novorojenčkih; to so prirojeni mehanizmi gibanja, oz. neonatalni avtomatizmi. Refleksna lokomocija je sestavljena iz refleksnega kobacanja i refleksnega obračanja. Pri normalnem motoričnem razvoju ne vidimo v celoti refleksno lokomocijo, a posamezni deli so prisotni pri posameznih fazah normalnega razvoja.

Pri otrocih, pri katerih se bo kasneje razvila CP, niso prisotni vsi elementi, ki so sicer normalno prisotni v določeni fazi razvoja. Če z terapijo vzpodbudimo refleksno lokomocijo, se posamezni elementi lahko shranijo v osrednjem živčnem sistemu in se kot takšni kasneje uporabijo v razvoju posameznih funkcij.

Refleksna lokomocija se iziva preko dveh osnovnih položajev in devetih točk spodbujanja.

Nosilci terapije so educirani starši. Priporoča se vsakodnevno izvajanje terapije, 2-4 krat dnevno.

Kot je že prej opisano, v medicinski literaturi ni natančno opisana prednost ene terapijske metode v primerjavi z drugo. V sistematičnem pregledu raziskav o učinku zgodnje intervencije na motorični razvoj iz leta 2005., je osem raziskav proučevalo učinek NDT-Bobath metode- ter v sedmih ni opisan ugodnejši motorični izhod pri otrocih zdravljenih po principih NDT v primerjavi z kontrolno skupino (3). Edina raziskava, ki je pokazala določene premike, je pravzaprav primerjala dve skupini otrok zdravljenih po NDT principih, z različno intenziteto. Prav tako je v eni raziskavi opisano, da so boljše rezultate dosegali otroci, ki so bili deležni redne terapije po Vojti, v primerjavi s tistimi, pri katerih le-ta ni bila dovolj izvajana.

Peto Metoda – konduktivna edukacija

Prof. Andreas Peto iz Budimpešte je razvil konduktivno edukacijo, metodo, ki združuje edukacijo in terapijo. Konduktivna edukacija se izvaja v skupinah, ki jih vodijo konduktorji. Konduktor je kombinacija fizioterapevta, delovnega terapevta, logopeda in pedagoga, za katerega je potrebna štiri letna univerzitetna edukacija. Program je intenziven i repetitiven, traja skoraj ves dan in vključuje številne aspekte vsakodnevnega življenja: gibljivost, samooskrbo, pripravo za šolo. Osnovna gibljivost se sistematično vadi s pomočjo verbalnih navodil, otroke se vzpodbuja, da verbalizirajo dano nalogo (npr. vstajam). Pogosto se uporabljajo pesmi in rime, zaradi večje motivacije in lažjega učenja. Pomembna značilnost konduktivne edukacije je, da se otroke vzpodbuja k izvršitvi posameznih nalog na najboljši možni način, pri čemer sama kvaliteta gibanja ni najpomembnejša.

S pregledom raziskav (poročilo AACPDM) (4) ni potrjena učinkovitost konduktivne edukacije.

Senzorna integracija

Jean Ayres je 1960. leta začela razvijati senzorno integracijo. Sprva je z njo hotela pomagati otrokom s problemi pri učenju, kasneje pa je prilagojena otrokom z nevrološkimi problemi, vključno z CP. Veliko število otrok z CP ima senzorne motnje in senzorna integracija naj bi omogočila boljšo obdelavo senzornih informacij ter posledično boljšo funkcijo. Senzorna integracija se pogosto združuje z drugimi metodami.

Terapija z baklofenom

Baklofen je agonist inhibitornega nevrotransmiterja GABA in se uporablja pri generalizirani spastičnosti, ponavadi pri otrocih z težjimi oblikami CP. Uporablja se peroralno ali intratekalno, kar je bolj učinkovito. Učinek terapije je zmanjšanje bolečin in s tem izboljšanje spanja, lažja nega bolnika, kakor tudi upočasnjen razvoj kontraktur..

Terapija z botulinum toxinom ( Botox, Dysport)

Botulinum toksin je postala standardna terapija za hipertonus (spastičnost) posameznih mišic pri otrocih s cerebralno paralizo kot alternativa peroralni ali intratekalni uporabi baklofena. Botulinum toksin začasno zmanjša togost mišic tako da blokira nevromuskularne spojnice, ter istočasno povzroči mišično slabost. Učinek traja od 3-4 mesece. Pomembno je da ne obstaja fiksna kontraktura na mestu, ki ga nameravamo zdraviti. Najpogostejša uporaba je v mečih (m.gastrocnemius). Glede na to, da dajemo injekcijo, lahko pred uporabo botulinum toksina, damo manjše odmerke pomirjevala. Uporaba se ne priporoča pri otrocih mlajših od dveh let. Pogosto se kombinira z ortozami, imobilizacijo ali fizikalno terapijo.

Številne raziskave so pokazale statistično pomembno, čeprav majhno, izboljšanje GMFM rezultatov (5). V medicinski literaturi se navaja podatek, da povprečno izboljšanje izmerjeno s pomočjo GMFM znaša približno 3% (6), kar vsekakor pomeni napredek, čeprav začasen, za otroka s cerebralno paralizo. Ta napredek vendar ni bil tako velik, da bi otroka lahko razvrstili v blažjo obliko CP, odnosno, da bi se spremenila stopnja GMFCS.

Važno je pozorno izbrati bolnika, pri katerem lahko uporabimo botulinum toksin, zaradi številnih stranskih učinkov (redki, če se upoštevajo terapevtski odmerki), kot tudi zaradi možnosti, da povzroči premočno oslabitev mišic in s tem poslabšanje klinične slike pri otroku.

Po pozorni ugotovitvi in pri jasnih indikacijah, se v naši Polikliniki ob terapiji z botulinum toksinom (tj. po aplikaciji) vedno priporoča intenzivna fizioterapija.

Alternativne terapije
Adeli suit

Terapija vključuje uporabo vesoljskih oblačil, narejenih za ruske astronavte. Filozofija terapije je, da oblačilo deluje kot ortoza, ki nudi oporo sklepom in pomaga pri gibanju. Uporaba naj bi pripeljala do večje možganske aktivnosti in gostote kosti. Rezultati terapije niso bili potrjeni s kliničnimi raziskavami (7,8).

Mejna električna stimulacija (Treshold electrical stimulation)
Nizka intenziteta električne stimulacije ne pripelje do mišične kontrakcije. Uporablja se 5 h na noč, 6 noči v tednu, v trajanju od 2-4 let. Pri navedeni metodi se ustvari elektromagnetno polje, ki poveča pretok krvi skozi tretirano področje in povzroči izločanje hormonov, ki pripeljejo do določenih senzornih dražljajev brez kortikalne inhibicije. Uporablja se pri različnih boleznih, vključno s CP. V literaturi se navaja, da morda obstajajo pozitivni učinki terapije, posebno, če se uporablja v kombinaciji z drugimi (8), ampak klinične raziskave do sedaj niso potrdile učinkovitosti terapije.

Hiperbarična komora
Hiperbarična komora je bila nekaj časa izredno popularna pri zdravljenju CP. Obstaja vrsta bolezni, pri katerih je uporaba hoperbarične komore indicirana in upravičena, ampak CP ne sodi med njih. Raziskave niso pokazale nikakršno korist pri uporabi hiperbarične komore pri otrocih s CP, prav nasprotno, uporaba je včasih povezana z raznimi škodljivimi posledicami za otroka (8).


The Institute for the Achievement of Human Potential ( IAHP) – Glenn Doman i Carl Delacato
Sam pristop izhaja iz Philadelphije (ZDA), predlagala sta ga Doman in Delacato 1960.leta. Eden od glavnih elementov terapije je t.i. »patterning«, pri čemer se celotno otrokovo telo ritmično premika, tako, da oponaša amfibijske obrazce lokomocije. Sam »patterning« zahteva pomoč nekoliko oseb, a glavna pomanjkljivost metode je pasivnost in odsotnost samostojne aktivnosti.
Več profesionalnih organizacij v ZDA je odkrito kritiziralo metodo (American Academy of Paediatrics, American Academy of neurology 1967, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 1968). Poročilo American Academy of Paediatrics iz leta 1999 smatra, da je terapija zasnovana na zastarelih teorijah in da ni dokazov o koristnosti.

Terapijsko jahanje, hipoterapija
Terapijsko jahanje se pogosto uporablja pri rehabilitaciji otrok s CP, v kombinaciji z drugimi metodami. Podatki iz literature navajajo, da bi hipoterapija lahko poboljšala motoriko pri otrocih s CP (9). Izkušnje iz Poliklinike so podobne ter se, odvisno od možnosti, pogosto svetuje, naj se rehabilitacija kombinira s terapijskim jahanjem.


Rehabilitacijska metoda prema Stojčević Polovini

Oddelek za rehabilitacijo otrok Klinične bolnice »Sestre milosrdnice« v Zagrebu (nekoč Klinična bolnica »Dr. Mladen Stojanovič«), je v zgodnjih 1970. bilo mesto, kjer se je začelo z razvojem metode Stojčević Polovina.

Osnovo metode predstavlja doktorska naloga prof. Stojčević Polovine, ki je objavljena 1979. leta:«Zgodnja in zelo zgodnja rehabilitacija otrok z opaznimi odstopanji v motoričnem razvoju«. Zadnjih deset let se metoda intenzivno razvija v Polikliniki. Teorija nevralne grupne selekcije prof. Edelmana (dobitnika Nobelove nagrade 1972) zadnjih nekoliko let predstavlja teoretsko osnovo, s katero razlagamo učinek terapijskega pristopa.

Sam terapijski pristop je sestavljen iz lastnih razvitih tehnik izbranih elementov Vojte in NDT-Bobatha. Zelo je intenziven in individualno prilagojen vsakemu otroku, odvisno od stopnje poškodbe in razvojne stopnje otroka.

Rehabilitacijski pristop po Stojčević Polovini se v veliki meri opira na starše, kot nosilce terapije, kar ima pozitivne in negativne strani.

Negativna stran pristopa (ali je to negativno?) je mnogo večji angažma staršev v primerjavi z drugimi metodami, kar je zelo pogosto povezano s spremembo načina življenja cele družine (čeprav že samo dejstvo, da je v družini otrok s posebnimi potrebami skoraj vedno vpliva na način življenja, neodvisno od tipa terapije).

Smatramo, da je prednost metode dejstvo, da starši dobijo možnost boriti se za svojega otroka.

Rehabilitacijski pristop po Stojčević Polovini se razlikuje od ostalih metod.

Razlikuje se v intenziteti terapije.

Razlikuje se v uporabi lastno razvitih tehnik rehabilitacije. Podobnosti z drugimi tehnikami obstajajo, saj smo poizkušali poleg lastnih, v našo metodo vključiti tudi tisto, kar smo pri drugih metodah smatrali za najboljše (predvsem NDT in Vojta).

Razlikuje se v stališču, v katerem smatramo, da se naravni tok CP lahko spremeni. To vsekakor ne pomeni, da CP lahko ozdravimo, a smatramo, da se lahko s terapijskim postopkom po Stojčević Polovini pogosteje kot pri drugih metodah lahko doseže maksimalni potencial za posameznega otroka, ne glede na stopnjo poškodbe. Včasih maksimalni potencial pomeni zdravega otroka.

Osnove metode Stočević Polovine so predstavljene na Tretjem mednarodnem kongresu o CP, ki je bil v Sydneyu v Avstraliji leta 2009 (10). Prikazani so bili rezultati intenzivne rehabilitacije otrok s CP po metodi Stojčević Polovina glede na začetno GMFCS stopnjo in GMFM rezultat.

GMFM je navadno dobro povezan z GMFCS stopnjo. GMFCS se vedno bolj uporablja pri oceni teže klinične slike otrok s CP. Otrok razvrščen v stopnjo I (Level I) ima minimalne težave, otrok razvrščen v stopnjo V (Level V), pa ima največja odstopanja. Glavni razlog zaradi katerega je GMFCS tako zastopan v zadnjih desetih letih, je njegova stabilnost, kar pomeni, glede na podatke v literaturi, da 73% otrok s CP razvrščenih v eno od stopenj GMFCS ostane v njej trajno, ne glede na vrsto terapije; 27% otrok spremeni stopnjo teže klinične slike, v glavnem na slabše (11). Navedeni podatki pravzaprav govorijo o naravnem toku CP.

V času petletne raziskave, v kateri je uporabljena rehabilitacija po metodi Stojčević Polovina, je pri 50% otrok prišlo do spremembe GMFCS stopnje na boljše. Pri tem je 95% otrok ob koncu raziskave imelo statistično pomembno večji GMFM rezultat, ampak samo v 50% otrok je bilo izboljšanje GMFM rezultata dovolj veliko, da smo lahko otroka prerazvrstili v boljšo GMFCS stopnjo. Vsekakor dobljeni rezultati zahtevajo dodatno potrditev, zato so priprave za naslednjo raziskavo v teku (vključenih bo več otrok, predviden čas raziskave je 5 let).

Literatura
1) Bobath K, Bobath B. The neuro-developmental treatment. In: Scrutton D, editor. Management of Motor Disorders in Children with Cerebral Palsy. London: Spastics International Medical Publications, 1984
2) Butler C, Darrah J. AACPDM Evidence Report: Effects of NeurodevelopmentalTreatment (NDT) for Cerebral Palsy, Developmental Medicine and Child Neurology, 2001, 4778-790
3) Blauw-Hospers C.H., Hadders-Algra M. A Systematic review of the effects of early intervention on motor development, Developmental Medicine and Child Neurology, 2005, 47: 421-432
4) Darrah J, Watkins B, Chen L, Bonin C. Effects of Conductive Education Intervention for Children with a Diagnosis of Cerebral Palsy: An AACPDM Evidence Report, 2003, Approved by AACPDM Treatment Outcomes Commitee Review Panel: American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine
5) Scholtes VA et all. The combined effect of lower lomb multilevel botulinum toxin type a and comprehensive rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehab 2006, 87: 1551-1558
6) Rosenbaum PL et all. Prognosis for Gross Motor Function in Cerebral Palsy, JAMA, 2002, 18, vol 288
7) Rosenbaum PL. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. BMJ 2003; 326:970-974
8) Gage JR. In: Gage JR editor The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy, 2004 Mac Keith Press, Cambridge
9) Sterba JA. Does horseback riding therapy or therapist-directed hippo-therapy rehabilitate children with cerebral palsy? Dev. Med. Child Neurol 2007, 1: 68-73 Review
10) Polovina S, Škorić T., Polovina T., Polovina A. Effects of Long Term Intensive Rehabilitation in Children with Cerebral Palsy: Our View on the Neuronal Group Selection Theory, International Cerebral Palsy Conference, Conference Proceedings, Sydney, Australia 2009
11) Palisano JR, Cameron D, Rosenbaum LP, Walter DS, Russel D, Stabilitiy of Gros Motor Function Classification System, Developmental Medicine and Child Neurology, 2006, 48: 424-428



REHABILITACIJA OTROK S CEREBRALNIMI MOTNJAMI GIBANJA (DISTONI SINDROM, NEVRORIZIČNI OTROK)

Diagnoze cerebralnih motenj gibanja (CMG) ali distonega sindroma, odnosno nevrorizičnega otroka, ponavadi pomenijo enako. To je pravzaprav delovna diagnoza, ki opisuje trenutno stanje odnosno določeno odstopanje od normalnega razvoja, pri čemer v glavnem gre za odstopanje od normalnega motoričnega razvoja.

Najbolj pogosti vzrok so spremembe v osrednjem živčnem sistemu, ki so nastale zaradi pomanjkanja kisika (hipoksija različnih stopenj) ali krvavitve.

Sama diagnoza nam ne more zagotovo odgovoriti na vprašanje, kakšen bo končni rezultat. Končni rezultat CMG je lahko popolnoma zdrav otrok, otrok z manjšimi razvojnimi odstopanji, ki niso nujno takoj opazna (glej razvojni poremećaj koordinacije), ali jasna nevrološka motnja, ki najpogosteje pomeni eno od oblik CP (glej cerebralna paraliza).

Kakšen bo končni rezultat je odvisno od več faktorjev, eden od najvažnejših je stopnja poškodbe osrednjega živčnega sistema. Na srečo, ima največje število nevrorizičnih otrok manjša odstopanja in s tem relativno dobre možnosti za ugoden izhod.

Ugoden izhod lahko nastopi na dva načina. Prvi je ta, da lahko otrok, ki v določenem trenutku odstopa v svojem razvoju, a ni vključen v nobeno terapijo, zaradi nevroplastičnosti in sposobnosti možganov, sam premosti problem in bo popolnoma zdrav. To je možno ne glede na dejstvo, da so v določenem trenutku bili prisotni razvojni problemi (kateri so lahko diagnosticirani s kliničnim pregledom ali z drugimi diagnostičnimi pregledi, v glavnem z ultrazvokom možganov). Jasno je, da so možnosti za takšen izhod večje, če je odstopanje manjše.

Problem je v dejstvu, da nikoli ne moremo zagotovo reči, kateri otrok bo spontano dosegel idealen razvoj in kateri ne. Če zaostane določeni razvojni problem, je le ta zelo pogosto trajen, odnosno ga je zelo težko »ozdraviti«.

Prav zaradi navedenega, je stališče in priporočilo rehabilitacijskega tima Poliklinike vključevanje otrok v rehabilitacijo takoj, ko se postavi diagnoza CMG (distoni sindrom, nevrorizični otrok), torej tudi, ko gre za manjša odstopanja. Kot že sama diagnoza nevrorizičnega otroka v sebi vsebuje določeno tveganje ali nevarnost, tako tudi z rehabilitacijo kot metodo lahko znatno povečamo možnosti, da bo otrok na koncu zdrav.

Obstaja povezanost med stopnjo poškodbe in časom začetka rahabilitacije. Na splošno lahko rečemo, da so rezultati tem boljši, bolj zgodaj smo pričeli z rehabilitacijo.

Važno je vedeti, da trajna nezmožnost (tukaj mislimo na različne oblike CP) ne nastane takoj po rojstvu. To je proces, pri katerem prihaja do interference normalnega razvoja in posledic poškodbe osrednjega živčnega sistema. Starši simptomov pogosto ne vidijo, dokler je dojenček majhen. Ko postanejo problemi jasno vidni, takrat so v glavnem možnosti za rehabilitacijo veliko skromnejše. Zato je izredno pomemben zgoden in pravočasen začetek rehabilitacije. Včasih otrok z realno večjo poškodbo osrednjega živčnega sistema (npr. vidno na UZV ali MR možganov ), ki je bolj zgodaj začel z rehabilitacijo, ima boljši končni rezultat od otroka z manjšo poškodbo, ki je kasneje začel z rehabilitacijo.

Za idealen začetek rehabilitacijskega zdravljenja se smatra začetek v obdobju prvih devetih mesecev otrokovega življenja. Temu pravimo pravočasna rehabilitacija, znotraj katere terapijo v prvem trimesečju imenujemo zelo zgodnja rehabilitacija. Pri tem vsekakor tudi znotraj pravočasne rehabilitacije ni enako, če z rehabilitacijo začnemo z štirimi ali devetimi meseci. Rehabilitaciji, ki se začne po devetem mesecu, pravimo zapoznela, a po osemnajstem mesecu otrokovega življenja, pozna. Pri zapozneli, a posebno pri pozni rehabilitaciji, so rezultati slabši v primerjavi z pravočasno.

Samih terapijskih pristopov je mnogo, pogosto se zelo razlikujejo, včasih so popolnoma nasprotni. Zaradi tega so starši pogosto postavljeni v težko situacijo, ko od dveh zdravnikov specialistov slišijo dva nasprotna mišljenja, ter se takrat lahko zanesejo samo na starševski instinkt in izberejo tisto, kar ocenijo, da je najboljše za njihovega otroka. Prav tako obstajajo številna nasprotna mišljenja o intenziteti terapije.

Najpogosteje se uporabljajo pristopi po NDT-Bobath in terapija po Vojti.

Zelo pogosto je v NDT Bobath pristopu fizioterapevt nosilec terapije, ki se izvaja ambulantno (enkrat, dvakrat, ali večkrat tedensko, včasih v zaporednju desetih dni, odvisno od terapevta in možnosti določene ustanove), medtem, ko starši pazijo na pravilno nego in postopanje z otrokom (handling) , ter imajo določene manjše terapevtske naloge.

Pri Vojta terapiji so nosilci terapije izobraženi starši, ki vsakodnevno nekajkrat izvajajo terapijo.

Zelo redko se pristopi kombinirajo, že zaradi dejstva, da redko v isti ustanovi delajo licencirani Vojta in Bobath terapevti (NDT-Bobath in Vojta terapija sta obširneje opisani v delu , kjer se govori o terapiji CP).

V Polikliniki smo razvili lasten terapevtski pristop, ki vsebuje samostojno razvite tehnike, ter posamezne elemente Bobatha in Vojte. Zelo pogosto priporočamo, da se program izvaja zelo intenzivno in da se začne čim bolj zgodaj. Osnovno stališče in filozofija rehabilitacijsskega pristopa po Stojčević Polovini je, dati možnost vsakemu otroku, da doseže normalni razvoj, ne glede na stopnjo teže poškodbe. Smatramo, da je to možno tudi pri zelo velikih poškodbah, če se z rehabilitacijo začne pravočasno (pri največjih odstopanjih pred tretjim mesecem korigirane življenjske dobe). Naš cilj je zdrav otrok. V primerih velikih poškodb, ko so možnosti za normalizacijo izredno majhne, recimo 1%, je naš rehabilitacijski cilj poizkusiti to doseči. Velja tudi obrnjeno; pri blagih odstopanjih, ki se zelo pogosto spontano normalizirajo, je potrebna zgodnja in previdna rehabilitacija, da otrok, ki bi lahko bil popolnoma zdrav, ne konča v tistem malem odstotku, ki se ne konča srečno.