Različite metode rehabilitacije cerebralne paralize

U rehabilitaciji cerebralne paralize i neurorizične djece primjenjuju se različite metode. Često se vrlo razlikuju i ponekad imaju potpuno suprotne pristupe. Roditelji su često u teškoj situaciji nakon što čuju od dva liječnika specijalista dva suprotna mišljenja. Tada se mogu osloniti samo na roditeljski instinkt u izboru onoga što smatraju najboljim za svoje dijete.

Jednako tako postoje brojne kontroverze o intenzitetu terapije.

Najčešće primjenjivani pristupi su NDT-Bobath pristup i terapija po Vojti.
Vrlo često je u NDT-Bobath pristupu fizioterapeut nosilac terapije koja se obavlja ambulantno (jednom, dva ili više puta tjedno, ponekad u blokovima od desetak dana, ovisno o procjeni terapeuta i mogućnostima pojedine ustanove), a uloga roditelja je da pazi na pravilno njegovanje i postupanje s djetetom (handling) uz određene manje terapijske zadatke.
U Vojta terapiji nosilac tretmana je educirani roditelj koji svakodnevno provodi terapiju nekoliko puta.
Vrlo rijetko se pristupi kombiniraju, već i radi činjenice da je rijetkost da u istoj ustanovi rade licencirani Vojta i Bobath terapeuti (NDT-Bobath i Vojta terapija). U Poliklinici Stojčević Polovina postoje i zajedno surađuju licencirani Bobath i Vojta terapeuti pri čemu pojedini stručnjaci imaju obadvije licence.

Neurorazvojna terapija – Bobath metoda (Neurodevelopment Therapy, NDT)

Neurorazvoja terapija – Bobath metoda (Neurodevelopmental Therapy, NDT) je vjerojatno najraširenija metoda u zapadnoj Europi, USA i Australiji. U svojim počecima NDT se zasnivao na inhibiciji abnormalnog mišićnog tonusa i trajno prisutnih primitivnih refleksa uz facilitaciju (olakšavanje, pomaganje) normalnih pokreta (1). Djeci s cerebralnom paralizom se pokušava dati osjećaj i iskustvo normalnih pokreta, pri čemu su se u ranijim fazama više koristili refleksno inhibirajući stavovi (RIP – reflex inhibiting postures), uglavnom statički.
Razvoj NDT se s vremenom sve više pomicao prema poticanju reakcija uspravljanja i ravnoteže čiji je razvoj insuficijentan u većoj ili manjoj mjeri u sve djece s cerebralnom paralizom. Sprječavanje abnormalnih obrazaca pokreta i facilitacija reakcija uspravljanja i ravnotežnih reakcija se pokušava postići preko ključnih točaka, većinom smještenih proksimalno (bliže centru tijela), ali i distalnih (udaljenih od centra tijela). Izbjegavaju se pasivni pokreti. Važan dio pristupa uključuje pravilnu njegu djeteta (handling) u svakodnevnim aktivnostima (oblačenje, svlačenje, nošenje i dr.).
U svojim počecima je terapija provođena praćenjem normalnog razvoja, ali s vremenom je NDT koncept doživio brojne promjene. U novijem pristupu tijekom NDT terapije često se sugerira da pojedine komponente razvoja nisu neophodne (najčešće se navodi da mnogo djece može hodati bez da je ikad puzalo).
Unatoč tome što je NDT, odnosno Bobath koncept, najrašireniji pristup, pregled stručne literature ukazuje da NDT ne može bitno utjecati na prirodni tijek cerebralne paralize. To je u svojoj studiji pokazala Američka akademija za cerebralnu paralizu i razvojnu medicinu (American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine). Nije dokazana nikakva prednost NDT u odnosu na druge terapije. Uz izuzetak poboljšanja prilikom dinamičke pokretljivosti (za što postoje oskudni, ali relativno konzistentni dokazi) nije dokazano da uz NDT tretman dolazi do poboljšanja abnormalnih motoričkih odgovora, usporavanja ili prevencije kontraktura, to jest da dolazi do poboljšanja normalnog motornog razvoja ili poboljšanja funkcionalnosti motoričkih vještina. Također nije dokazano da NDT tretman koristi u socijalno emocionalnom, govornom i kognitivnom razvoju, poboljšanim interakcijama roditelja i djeteta kao i većim zadovoljstvom roditelja (2). Jednako tako sistematski pregled istraživanja o učinkovitosti NDT u neurorizične djece (3) nije pokazao učinkovitost NDT.

Vojta metoda

Osnivač terapije je prof. Vaclav Vojta, neurolog. Razvoj metode je počeo 1954, prvo u Pragu, kasnije u Münchenu. Terapija prema Vojti je zasnovana na refleksnoj lokomociji. Refleksna lokomocija se definira kao recipročna motorička aktivnost globalnog karaktera. Prema prof. Vojti, refleksna lokomocija se nalazi u sve zdrave novorođenčadi; to su urođeni mehanizmi kretanja, odnosno neonatalni automatizam. Refleksna lokomocija se sastoji od refleksnog puzanja i refleksnog okretanja. U normalnom motornom razvoju ne vidimo u cijelosti refleksnu lokomociju, ali pojedini dijelovi su prisutni u pojedinim fazama normalnog razvoja.
U djece koja će kasnije razviti cerebralnu paralizu nemamo zastupljene sve elemente koji su normalno prisutni u određenoj fazi razvoja. Ukoliko uslijed djelovanja terapije potaknemo refleksnu lokomociju, pojedini elementi mogu se pohraniti u središnji živčani sustav i kao takvi se kasnije upotrijebiti za razvoj pojedinih funkcija.
Refleksna lokomocija se izaziva preko dva osnovna položaja i devet podražajnih zona.
Nosioci terapije su educirani roditelji. Preporuča se provođenje terapije svakodnevno dva do četiri puta.
Kako je već prije navedeno, u medicinskoj literaturi nije jasno opisana jasna prednost jedne terapijske metode u odnosu na drugu. U sistematskom pregledu učinka rane intervencije na motorni razvoj (3) iz 2005. godine osam studija je proučavalo učinak NDT- Bobath metode i u njih sedam nije zabilježen povoljniji motorički ishod u djece liječene prema principima NDT-Bobath u odnosu na kontrolnu grupu. Jedina studija koja je pokazala određene pomake je u stvari uspoređivala dvije grupe djece tretirane po NDT principima, ali uz različit inenzitet. U istom radu autori opisuju studiju u kojoj su bolje rezultate postigla djeca uz redovitu primjenu Vojta terapije u odnosu na grupu u kojoj nije dovoljno primjenjivana Vojta terapija.

Peto Metoda – konduktivna edukacija

Prof. Andreas Peto (Budimpešta, Mađarska) je razvio konduktivnu edukaciju, metodu koja kombinira edukaciju i tretman. Konduktivna edukacija se provodi u grupama predvođenim konduktorima. Konduktor je kombinacija fizioterapeuta, radnog terapeuta, logopeda i pedagoga, uključuje četverogodišnju univerzitetsku edukaciju. Program je intenzivan i repetitivan, traje gotovo cijeli dan i uključeni su brojni aspekti svakodnevnog života: pokretljivost, samozbrinjavanje, priprema za školu. Bazična pokretljivost se sistematski uvježbava uz verbalne upute, djeca se potiču da verbaliziraju dani zadatak (Ustajem se sa stolice!). Često se upotrebljavaju pjesme i rime radi lakšeg učenja i motivacije. Važna karakteristika konduktivne edukacije je da se djeca potiču da izvrše pojedini zadatak na najbolji mogući način pri čemu sama kvaliteta pokreta i kretanja nije u prvom planu.
Pregledom literature (izvještaj AACPDM, American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine) (4) nije potvrđena učinkovitost konduktivne edukacije.

Senzorna integracija

Jean Ayres je 1960. počela razvijati teorijski model senzorne integracije. Originalno je zamišljena da pomogne prilikom problema u učenju, a kasnije je prilagođena djeci s neurološkom problemima, uključujući i cerebralnu paralizu, mentalnu retardaciju, autizam, ADHD i dr. Značajan broj djece s cerebralnom paralizom ima različite senzorne poremećaje i senzorna integracija bi trebala omogućiti bolje registriranje i preradu senzornih informacija i posljedično bolje učenje i funkcioniranje u svakodnevnom životu .
Terapija senzorne integracije se često kombinira s drugim metodama, (pri čemu su ograničena iskustva sa Stojčević Polovina metodom), pa smo je i mi počeli provoditi u našoj Poliklinici u svrhu pedagoškog poticanja.

Terapija baklofenom

Baclofen je agonist inhibitornog neurotransmitera GABA i koristi se kod generalizirane spastičnosti, obično kod djece s težim oblicima CP. Primjenjuje se oralno ili intratekalno, kada je veći učinak. Terapijski učinak bi trebao biti lakša njega, smanjivanje boli, poboljšanje spavanja i sporiji razvoj kontraktura.

Terapija botulinum toxinom ( Botox, Dysport)

Botulinum toxin je postao standardan tretman za hipertonus (spastičnost) pojedinih mišića u djece s cerebralnom paralizom, kao alternativa oralnoj ili intratekalnoj primjeni baklofena. Botulin toksin privremeno smanjuje ukočenost mišića blokiranjem neuromuskularne spojnice, uzrokujući ujedno i mišićnu slabost. Učinak traje oko 3-4 mjeseca. Važno je da nema fiksne kontrakture na planiranom mjestu liječenja. Najčešća primjena je u potkoljenice (m. gastrocnemius). S obzirom da se u stvari daje injekcija, prije primjene mogu se ponekad dati blage doze sedativa. Ne preporučuje se primjena u djece mlađe od 2 godine. Često se kombinira s ortozama, imobilizacijom ili fizikalnom terapijom.
Relativno brojne studije pokazuju statistički značajno, iako malo, poboljšanje GMFM rezultata (5). U medicinskoj literaturi se navodi podatak da prosječno poboljšanje mjereno GMFM iznosi oko 3% (6), što svakako znači napredak za dijete s cerebralnom paralizom, doduše privremeni, ali ne tako veliki da bi se bitno mogao promijeniti GMFCS stupanj, odnosno da bi dijete prešlo u lakši oblik cerebralne paralize.
Potrebno je pažljivo selekcionirati upotrebu botulinum toxina kako radi eventualnih štetnih posljedica (rijetke, ukoliko se pridržavaju terapeutske doze), tako i radi činjenice da preveliko slabljenje mišića kod neke djece može pogoršati kliničku sliku.
Nakon pažljive procjene i kod jasnih indikacija terapija botulinum toxinom se primjenjuje u našoj Poliklinici, uvijek uz preporuku intenzivne fizioterapije nakon aplikacije.

Alternativne terapije

Adeli suit

Tretman uključuje primjenu svemirskih odjela, dizajniranih za ruske astronaute. Filozofija terapije je da odijelo djeluje kao ortoza pružajući potporu zglobovima i pomažući kod pokreta. Upotreba bi trebala dovesti do povećane moždane aktivnosti i gustoće kostiju. Rezultati tretmana nisu bili potvrđeni kliničkim istraživanjima (7,8).

Granična električna stimulacija (Treshold electrical stimulation)

Niski intenzitet stimulacije ne dovodi do mišićne kontrakcije. Tipično se primjenjuje 5 sati po noći, 6 noći tjedno, kroz 2-4 godine. U teoriji uzrokuje elektromagnetsko polje koje povećava protok krvi kroz tretirano područje, uzrokujući lučenje hormona koje dovodi do određenih senzornih podražaja bez kortikalne inhibicije. Upotrebljava se kod različitih bolesti uključujući i cerebralnu paralizu.
U literaturi se navodi da postoje možda neki pozitivni učinci terapije, pogotovo ukoliko se primjenjuje u kombinaciji s drugima (8), ali klinička istraživanja za sada nisu potvrdila učinkovitost terapije.

Hiperbarična komora

Hiperbarična komora je jedno vrijeme bila izuzetno popularna u liječenju cerebralne paralize. Postoji cijeli niz bolesti gdje je upotreba hiperbarične komore indicirana i opravdana, ali cerebralna paraliza nije među njima. Studije nisu pokazale nikakvu korist od upotrebe hiperbarične komore u djece s cerebralnom paralizom, upravo suprotno, upotreba je ponekad povezna s različitim štetnim posljedicama za dijete (8).

The Institute for the Achievement of Human Potential ( IAHP) – Glenn Doman i Carl Delacato

Sam pristup potječe iz USA, Philadelphia i predložen od Domana i Delacata 1960. godine. Jedan od glavnih elemenata terapije je tzv. „patterning“ pri čemu se cijelo djetetovo tijelo ritmički miče tako da oponaša amfibijske obrasce lokomocije. Sam „patterning“ zahtjeva asistenciju nekoliko ljudi, međutim glavne zamjerke su mu pasivnost i izostanak samostalne aktivnosti.
Više profesionalnih organizacija unutar USA je otvoreno kritiziralo metodu (American Academy of Paediatrics, American Academy of Neurology 1967, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 1968). Izvještaj American Academy of Paediatrics iz 1999. godine smatra da je tretman zasnovan na zastarjelim teorijama i da ne postoje dokazi da je koristan.

Terapijsko jahanje, hipoterapija

Terapijsko jahanje se često primjenjuje u rehabilitaciji djece s cerebralnom paralizom, često uz druge metode. Podaci iz literature navode da bi hipoterapija mogla poboljšati motoriku u djece s cerebralnom paralizom (9). Iskustva iz Poliklinike u potpunosti se slažu s navodima iz literature i ovisno o mogućnostima, česti je savjet da se kombinira terapijsko jahanje uz rehabilitaciju prema Stojčević Polovini.