Poškodbe možganov v najzgodnejšem življenjskem obdobju

Mesto otrokove poškodbe zavisi od gestacijske starosti otroka, pojasnjuje pa se s spremembo prekrvavljenosti osrednjega živčnega sistema v času dozorevanja. Pri nedonošenčkih, mlajših od 35 tednov, se poškodbe nahajajo v globljih delih možganov (periventirkularno področje), pri novorojenčkih nad 35. tedni starosti, pa se običajno nahajajo v možganski skorji ali izpod nje. Najpogostejši vzrok poškodb možganov pri novorojenčkih so intrakranijalne krvavitve in hipoksično-ishemične poškodbe (poškodbe, ki nastanejo zaradi nezadostne oskrbe s kisikom). Nevrološki razvoj je odvisen od časa nastanka poškodbe, mestu in obsegu poškodbe.

Možganske krvavitve

Intrakranijalne krvavitve (krvavitve v tkivih pod lobanjo) so navadno pri novorojenčkih. Frekvenca in vrsta krvavitev zavisi od trajanja nosečnosti. Čim krajše je trajanje nosečnosti, večja je frekvenca krvavitev. Frekvenca intrakranijskih krvavitev je pri novorojenčkih od 2% do 30% in več, po nekaterih virih podatkov.

Intrakranijske krvavitve se delijo na ekstracerebralne in intracerebralne krvavitve.

Ekstracerebralne krvavitve so krvavitve nad možgani in so lahko v odvisnosti z možganskimi ovojnicami epiduralne, subduralne in subarahnoidalne.

Epiduralna krvavitev je navadno v povezavi s prelomom lobanje. Spremlja jo postopno poslabšanje nevroloških simptomov in ponavadi, na žalost se konča s smrtjo.

Subduralna krvavitev je danes zelo redka, vzrok zanjo je predvsem travma v času poroda, posebej, ko je potrebno posredovanje kirurga pri porodu (ozka medenica pri ženski, ki prvič rodi, pri starejši ženski, ki je že večkrat rodila, nepravilno razmerje materine medenice in glave otroka, porod z ritko naprej, izpadla rokica itd.) Ponavadi se ta pojavlja pri novorojenčkih, ki so donošeni. Odvisno od lokalizacije in intenzitete, so lahko simptomi minimalni, pa brez njih in celo do smrtnega izida.

Subarahnoidalna krvavitev pa je krvavitev z najboljšo napovedjo od vseh oblik krvavitev. Pogostejša je pri nedonošenčkih. Najpogostejši vzrok je hipoksija (pomanjkanje kisika), redkeje travma. Izraža se z različnimi simptomi, ki so lahko zelo blagi, lahko pa imajo zelo težak, postopen tok s smrtnim izidom.

Intracerebralne krvavitve so krvavitve v možganskih tkivih. Razlikujemo periventrikularne krvavitve in intraventrikularne krvavitve, odvisno od razmerja ventrikul (možganske komore). Čeprav se predvsem štejejo kot poškodbe pri nedonošenčkih, se vse pogosteje kažejo pri donošenih novorojenčkih. Ponavadi so povzročena zaradi hipoksije ali travme. Idealna metoda za diagnostiko peri in intraventrikularnih krvavitvah je ultrazvok, s katerim se lahko vse te spremembe odkrijejo z 95% natančnostjo v primerjavi z CT izvidom in ustreza MR izvidu možganov otroka.

Obseg krvavitev se stopnjuje po Papilleovoj. Razlikujemo štiri stopnje krvavitev. Krvavitev prve stopnje je lokalizirana na ti. germinativni matrici, ki je najpogostejše mesto, kjer se krvavitev pojavi. Pri krvavitvah druge stopnje prodira krvavitev v možganske komore, a jih ne širi. Krvavitve I in II stopnje imenujemo kot nezapletene krvavitve. Krvavitev tretje stopnje nastane, če kri prodre v večji količini v možganske komore in povzroči njihovo širjenje. Četrta stopnja nastane s prodorom krvi iz možganske komore v možgansko tkivo. Krvavitve III in IV stopnje so tako imenovane zapletene krvavitve. Izražajo se s pomembnimi strukturnimi spremembami možganskega tkiva in motnjami v nevrološkem razvoju otroka.

Glavni dejavnik, ki vpliva na napoved, je obsežnost krvavitve in razvoj zapletov. Manjše krvavitve so vzrok za blažjo klinično sliko, večje krvavitve pa težjo. Otroke z možganskimi krvavitvami je potrebno spremljati v času njihovega razvoja, da bi se lahko ocenila teža njihovega nevrološkega odstopanja in poznejši mentalni (kognitivni) razvoj.

Krvavitve I in II stopnje so redkeje vzrok za motorične in kognitivne posledice, čeprav po mnenju nekaterih avtorjev do 30% otrok s takšnimi stopnjami krvavitev kažejo nekakšno nevrorazvojno motnjo. Pri do 20% novorojenčkih s krvavitvami III stopnje pride do smrtnega izida, pri ostalih se lahko v visokem odstotku razvije cerebralna paraliza ali nekakšna oblika nevromotoričnega odstopanja. Pri IV stopnji krvavitve je smrtnost velika (81%), v kolikor pa otrok preživi, nastane težka nevrološka poškodba v obliki pomembne motorične poškodbe, ki jih pogosto spremljajo kognitivne poškodbe.

Hipoksično-ishemična encefalopatija

Hipoksično-ishemična encefalopatija je postopna encefalopatija, ki nastane kot posledica pomanjkanja kisika v krvi (hipoksemija) in ali motnje pri preskrbi možganov s krvjo in kisikom (ishemija). Frekvenca hipoksično-ishemične encefalopatije ni natančno poznana, vendar je pogostejša pri nedonošenčkih. Posledice hipoksično-ishemične encefalopatije pri novorojenčkih so lahko trajne poškodbe, cerebralna paraliza, mentalna zaostalost in epilepsija. Pogosto združenje hipoksično-ishemičnih poškodb in možganskih krvavitev povezuje vzrok obeh vrst poškodb in verjetno gre za dve epizodi v času iste, osnovne bolezni novorojenčka.

Hipoksično-ishemijska encefalopatija se po teži deli v tri stopnje: lažjo, srednje težko in težko.

Med tipi hipoksično-ishemične poškodbe možganov omenjamo žariščno in več žariščno poškodba in periventrikularno leukomacijo.

Najpogostejši vzrok žariščne in več žariščne možganske poškodbe so tromboembolična dogajanja, povezana z infarkti posteljice, infekcijo, travmo, ustvarjanjem trombov, motnjami strjevanja in drugo. Pri 50% novorojenčov z žariščnimi ishemičnimi poškodbami, je zajeta srednja možganska arterija (arteria cerebri media), pogosteje leva. Venske tromboze so redkejše. Žariščne in več žariščne poškodbe lahko nastanejo v različnih fazah razvoja možganov in pripeljejo do smrti celic z izgubo možganskega tkiva in nastanka votlin. Pri klinični sliki dominirajo žariščni epileptični napadi, cerebralna paraliza s sliko hemipareze, če pa gre za generalizirane poškodbe, nastane spastična tertrapareza.

Periventrikularna levkomalacija je hipoksično-ishemična poškodba, ki običajno nastane pri nedonošenčkih, pri katerih je bilo kratko trajanje nosečnosti, prav zaradi specifičnosti stopnje razvoja njihovih možganov. Zaradi smrti celic prihaja do nastanka votlin, ki se nahajajo v bližini možganskih komor, ponavadi je povezano s povečanjem možganskih komor (ventrikulomegalijom). Vlakna možganskih poti odgovornih za motoriko, prehajajo ravno po delu možganov, kjer se najpogosteje pojavlja periventrikularna leukomalacija. Posledica periventrikularne leukomalacije v poznejši dobi je skoro uvek cerebralna paraliza.